Embolia pulmonar

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – Embolia pulmonar é definida como uma doença desencadeada pela obstrução da artéria pulmonar ou de um de seus ramos por um trombo (coágulo sanguíneo), tumor, ar ou gordura, que se originou em outras partes do corpo. Será dado ênfase na embolia causada por trombo (tromboembolismo pulmonar).

Nomenclatura – A embolia pulmonar pode ser classificada da seguinte forma:

Padrão temporal de apresentação:
Aguda – desenvolvimento de sinais e sintomas imediatamente após a obstrução dos vasos pulmonares.
Subaguda – desenvolvimento de sinais e sintomas dentro de dias ou semanas após o evento inicial.
Crônica – desenvolvimento lento de sintomas de hipertensão pulmonar ao longo de anos (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica).
Presença ou ausência de estabilidade hemodinâmica:
Hemodinamicamente instável– resulta em hipotensão, sendo de alto risco.
Hemodinamicamente estável –que não resulta em hipotensão, sendo de risco intermediário.
Localização anatômica (unilateral ou bilateral):
Em Sela – se aloja na bifurcação da artéria pulmonar principal, muitas vezes estendendo-se para artérias pulmonares principais direita e esquerda.
Lobar – se aloja nos ramos lobares de uma artéria pulmonar.
Segmentar – se aloja nos ramos segmentares de uma artéria pulmonar.
Subsegmentar – se aloja nos ramos subsegmentares principais de uma artéria pulmonar.
Presença ou ausência de sintomas:
Sintomática – presença de sintomas que geralmente levam à confirmação radiológica.
Assintomática – sem sintomas, sendo geralmente constatada por achado incidental em exames de imagem.

Patogênese – A patogênese da embolia pulmonar é similar àquela que está por trás da geração do trombo na trombose venosa profunda, isso é, tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e um estado de hipercoagulabilidade). A maioria dos êmbolos, inclusive, surge das veias proximais dos membros inferiores (ilíacas, femorais e poplíteas). Uma vez que o trombo se aloja no pulmão, pode ocorrer respostas fisiopatológicas como infarto pulmonar, troca gasosa anormal/hipoxemia e comprometimento cardiovascular.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A embolia pulmonar tem uma ampla variedade de características de apresentação, variando de ausência de sintomas a choque ou morte súbita

Sinais e Sintomas – O sintoma de apresentação mais comum é a dispneia seguida de dor torácica (geralmente pleurítica, mas nem sempre), tosse e sintomas de trombose venosa profunda (por exemplo, dor, eritema e edema em membros inferiores). Outros possíveis sintomas incluem taquipneia e taquicardia. A hemoptise é um sintoma de apresentação incomum. Em casos graves, os pacientes podem apresentar choque, arritmia ou síncope. Muitos pacientes, incluindo alguns com embolia pulmonar importante, são assintomáticos ou apresentam sintomas leves ou inespecíficos.

Sinais Laboratoriais – Os exames laboratoriais não são diagnósticos, mas influenciam na suspeita clínica, confirmam a presença de diagnósticos alternativos e fornecem informações prognósticas no caso de diagnóstico de embolia pulmonar:

Hemograma e bioquímica sérica: leucocitose, aumento do VHS, lactato sérico elevado, LDH e AST elevados.
Gasometria arterial e oximetria de pulso: hipoxemia.
D-dímero elevado.
BNP elevado (útil no prognóstico).
Troponina elevada (útil no prognóstico).

Eletrocardiograma – As anormalidades do ECG, embora comuns em pacientes com suspeita de EP, são inespecíficas. Os achados mais comuns são taquicardia e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T.

Radiografia de tórax – Anormalidades inespecíficas na radiografia de tórax são comuns (por exemplo, atelectasia, derrame).

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Avaliação – Para a maioria dos pacientes com suspeita de embolia pulmonar hemodinamicamente estáveis, recomenda-se uma abordagem que combina avaliação clínica, teste de predição (Escore de Wells), teste de D-dímero e diagnóstico por imagem definitivo. A imagem definitiva inclui a angiografia pulmonar por tomografia computadorizada e, menos comumente, a varredura de ventilação e perfusão ou outras modalidades de imagem. Para pacientes hemodinamicamente instáveis e nos quais a imagem definitiva não é segura, a ecocardiografia à beira do leito ou a ultrassonografia de compressão venosa podem ser usadas para obter um diagnóstico presuntivo de EP para justificar a administração de terapias potencialmente salvadoras.

Diagnóstico – O diagnóstico de embolia pulmonar é feito radiograficamente com base na angiografia pulmonar por tomografia computadorizada, angiografia pulmonar por ressonância magnética (MRPA) ou angiografia pulmonar baseada em cateter pela demonstração de um defeito de enchimento em qualquer ramo da artéria pulmonar. Com a varredura V/Q (ventilação-perfusão), uma varredura de alta probabilidade com alta probabilidade clínica confirma a EP.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Abordagem inicial – A abordagem inicial de pacientes com suspeita de embolia pulmonar deve se concentrar na estabilização do paciente enquanto a avaliação clínica e o teste diagnóstico definitivo estão em andamento.

Exames – Em pacientes com sintomas compatíveis com EP, devem ser realizados exames como eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax, peptídeo natriurético cerebral (BNP) e dosagem de troponina. No entanto, esses testes não são sensíveis nem específicos para o diagnóstico de EP, sendo mais úteis para confirmar a presença de diagnósticos alternativos ou fornecer informações prognósticas no caso de diagnóstico de EP.

Prioridades – Suporte respiratório e hemodinâmico:

O oxigênio suplementar deve ser administrado para atingir uma saturação de oxigênio ≥90 por cento.
Hipoxemia grave, colapso hemodinâmico ou insuficiência respiratória devem levar à consideração de ventilação mecânica. É importante ressaltar que pacientes com insuficiência ventricular direita coexistente ( verificar níveis de troponina) são propensos à hipotensão após a intubação. Assim, nestes casos, pode ser prudente consultar um especialista em anestesia cardiovascular e as pressões de platô elevadas devem ser evitadas.
Para aqueles que necessitam de suporte hemodinâmico, sugere-se infusões cautelosas de fluido intravenoso (FIV; 500 a 1000 mL de solução salina normal) em vez de volumes maiores. A terapia vasopressora (ex: noradrenalina) deve ser iniciada se a perfusão não responder à ressuscitação volêmica.

Anticoagulação empírica – Para pacientes com suspeita de embolia pulmonar hemodinamicamente estáveis ou instáveis hemodinamicamente e ressuscitados com sucesso, a administração de anticoagulação empírica depende do risco de sangramento (consultar fatores de risco para sangramento com terapia anticoagulante), da suspeita clínica de embolia pulmonar e o tempo estimado para os resultados dos exames diagnósticos. Uma estratégia é apresentada abaixo:

Baixo risco de sangramento – Pacientes sem fatores de risco para sangramento, a anticoagulação empírica pode ser considerada nos seguintes casos: suspeita clínica alta (ex: Escore de Wells > 6); suspeita clínica moderada (ex: Escore de Wells de 2 a 6) na qual se espera que a avaliação diagnóstica demore mais de 4 horas; suspeita clínica baixa (ex: Escore de Wells < 2), na qual se espera que a avaliação diagnóstica deve demorar mais de 24 horas.
Risco inaceitavelmente alto de sangramento – Para pacientes com contraindicações absolutas à terapia anticoagulante (por exemplo, cirurgia recente, acidente vascular cerebral hemorrágico, sangramento ativo) ou aqueles avaliados por clínicos como tendo um risco inaceitavelmente alto de sangramento (ex: dissecção aórtica, tumor intracraniano ou espinhal) a anticoagulação empírica não deve ser administrada. A avaliação diagnóstica deve ser acelerada para que terapias alternativas (por exemplo, filtro de veia cava inferior, embolectomia) possam ser iniciadas se a embolia for confirmada.
Risco moderado de sangramento – Pacientes com um ou mais fatores de risco para sangramento apresentam risco moderado (>3%) a alto (>13%) de sangramento. Nesses pacientes, a terapia anticoagulante empírica pode ser administrada caso a caso de acordo com a relação risco-benefício avaliada e os valores e preferências do paciente. Além disso, o uso dessas estimativas de sangramento não deve impedir o julgamento clínico ao tomar a decisão de anticoagular nesses casos. Como exemplo, pode-se anticoagular empiricamente um paciente com risco moderado de sangramento se ele tiver uma alta suspeita clínica de embolia pulmonar, comprometimento respiratório grave ou um atraso esperado para a inserção de um filtro de veia cava.

Normalmente, a menstruação, epistaxe e a presença de hemoptise menor não são contraindicações à anticoagulação, mas devem ser monitoradas durante a terapia anticoagulante.

O agente ideal para anticoagulação empírica (ex: heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada) depende da presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica, da necessidade antecipada de procedimentos ou trombólise e da presença de fatores de risco e comorbidades.

Para pacientes em que a avaliação diagnóstica exclui embolia pulmonar, a terapia anticoagulante deve ser descontinuada se tiver sido iniciada empiricamente e causas alternativas dos sinais e sintomas do paciente devem ser procuradas.

Terapia definitiva para suspeita de embolia pulmonar – Em pacientes com alta suspeita clínica de embolia pulmonar que são hemodinamicamente instáveis e que têm um diagnóstico definitivo por varredura de perfusão portátil ou um diagnóstico presuntivo de embolia pulmonar por ecocardiografia à beira do leito (porque o teste de diagnóstico definitivo é inseguro ou não viável), sugere-se terapia trombolítica sistêmica ao invés de anticoagulação empírica ou nenhuma terapia.

Se o teste à beira do leito estiver atrasado ou indisponível, o uso da terapia trombolítica como medida de salvamento deve ser individualizado; se não for usado, o paciente deve receber anticoagulação empírica.

Para pacientes hemodinamicamente instáveis e a suspeita clínica for baixa ou moderada, sugere-se anticoagulação empírica semelhante à sugerida para pacientes hemodinamicamente estáveis; a trombólise empírica não se justifica nesses casos.

Terapia definitiva para embolia pulmonar confirmada – para pacientes em que a avaliação diagnóstica confirma embolia pulmonar, sugere-se uma abordagem estratificada de acordo com o paciente estar hemodinamicamente estável ou instável. A qualquer momento, a estratégia pode precisar ser redirecionada à medida que surgem complicações da própria embolia ou da terapia.

Hemodinamicamente estável / baixo risco – Para a maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis com embolia pulmonar de baixo risco/não maciça, aplica-se o seguinte:

Para aqueles em que o risco de sangramento é baixo, recomenda-se que a terapia anticoagulante seja iniciada ou continuada.
A anticoagulação ambulatorial é segura e eficaz em pacientes selecionados com baixo risco de morte, desde que não apresentem desconforto respiratório, comorbidades graves ou necessidade de oxigênio ou narcóticos, e que também tenham um bom entendimento dos riscos e benefícios de tal abordagem.
A maioria dos pacientes com embolia subsegmentar deve ser anticoagulada; no entanto, em uma pequena população selecionada, a observação com ultrassonografia seriada dos membros inferiores pode ser apropriada.
Para aqueles que têm contraindicações à anticoagulação ou têm um risco de sangramento inaceitavelmente alto, sugere-se que um filtro de veia cava inferior (VCI) seja colocado em vez de observação.
Para aqueles em que o risco de sangramento é moderado, a terapia deve ser individualizada de acordo com a relação risco-benefício e as preferências do paciente.
Na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis, não recomendamos a terapia trombolítica.

Hemodinamicamente estável / risco intermediário – Para a maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis (isto é, normotensos) com risco intermediário, a anticoagulação deve ser administrada e os pacientes monitorados de perto quanto à deterioração. Exemplos de tais pacientes incluem aqueles que subsequentemente se deterioram devido a EP recorrente, têm uma grande quantidade de coágulos, aumento/disfunção grave do VD, alta necessidade de oxigênio e/ou taquicardia grave. Trombólise e/ou terapias baseadas em cateteres podem ser consideradas caso a caso quando os benefícios são avaliados pelo clínico para superar o risco de hemorragia (por exemplo, deterioração devido a EP).

Hemodinamicamente instável – Para a maioria dos pacientes com embolia pulmonar hemodinamicamente instável, aplica-se o seguinte:

Sem contraindicações para trombólise – Para pacientes com hipotensão refratária e sem contraindicações para trombólise, recomenda-se terapia trombolítica sistêmica seguida de anticoagulação em vez de anticoagulação isolada. Sugere-se uma abordagem semelhante para pacientes selecionados cujo curso se torna complicado por hipotensão durante a anticoagulação, nos quais a suspeita de EP recorrente apesar da anticoagulação é alta.
Contraindicações à trombólise –Para casos em quem a trombólise é contraindicada, sugere-se cateter ou embolectomia cirúrgica em vez de observação.
Falha na trombólise –Para aqueles em quem a trombólise sistêmica não foi bem-sucedida, a terapia ideal é desconhecida. As opções incluem trombólise sistêmica repetida, trombólise direcionada por cateter ou embolectomia cirúrgica ou por cateter. A trombólise baseada em cateter é a mais recomendada. No entanto, a escolha depende dos recursos disponíveis e da experiência local.

Terapias adjuvantes – Em pacientes com EP totalmente anticoagulados, recomenda-se deambulação precoce em vez de repouso no leito, quando possível.

Acompanhamento – Os pacientes tratados com heparina não fracionada e/ou varfarina devem ser monitorados quanto à evidência laboratorial da eficácia terapêutica. Os pacientes também devem ser monitorados quanto a complicações precoces (por exemplo, recorrência) e tardias (por exemplo, hipertensão pulmonar tromboembólica crônica) da embolia, bem como quanto às complicações da anticoagulação e outras terapias definitivas. Além disso, os pacientes devem ser investigados quanto à causa subjacente da embolia pulmonar.

Manejo da recorrência – A anticoagulação inadequada é a razão mais comum para o tromboembolismo venoso recorrente durante a terapia. O clínico deve testar os níveis terapêuticos de anticoagulantes quando relevante, bem como considerar etiologias adicionais de recorrência (por exemplo, terapia abaixo do ideal, estímulos pró-trombóticos contínuos e diagnósticos alternativos).

REFERÊNCIAS

UpToDate. Overview of acute pulmonary embolism in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=embolia%20pulmonar&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 10/09/2022.
UpToDate. Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-prognosis-and-follow-up-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=embolia%20pulmonar&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#). Acesso em: 10/09/2022.