{"id":238,"date":"2022-12-26T13:39:42","date_gmt":"2022-12-26T16:39:42","guid":{"rendered":"https:\/\/divulga.unila.edu.br\/tempoevida\/?p=238"},"modified":"2022-12-26T13:39:42","modified_gmt":"2022-12-26T16:39:42","slug":"paciente-septico-sepse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/divulga.unila.edu.br\/tempoevida\/2022\/12\/26\/paciente-septico-sepse\/","title":{"rendered":"Paciente s\u00e9ptico \/ sepse"},"content":{"rendered":"\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>INFORMA\u00c7\u00d5ES GERAIS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Defini\u00e7\u00e3o \u2013 <\/strong>A sepse \u00e9 definida como uma disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica amea\u00e7adora \u00e0 vida causada por uma resposta sist\u00eamica desregulada do hospedeiro frente a uma infec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p>A s\u00edndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infec\u00e7\u00e3o (invas\u00e3o de tecido est\u00e9ril por organismos) e bacteremia (bact\u00e9rias no sangue) at\u00e9 sepse e choque s\u00e9ptico, que pode levar \u00e0 s\u00edndrome de disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e morte.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Choque S\u00e9ptico<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> Sepse que evolui com altera\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias, celulares e metab\u00f3licas resultando em hipotens\u00e3o refrat\u00e1ria \u00e0 reposi\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotens\u00e3o, taquicardia, febre e leucocitose. \u00c0 medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Tal apresenta\u00e7\u00e3o \u00e9 inespec\u00edfica, de modo que muitas outras condi\u00e7\u00f5es podem se apresentar de forma semelhante.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Sinais e Sintomas<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> Os sinais e sintomas de sepse s\u00e3o inespec\u00edficos, mas podem incluir os seguintes:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Sinais espec\u00edficos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cir\u00fargica podem sugerir um abscesso subjacente).<\/li><li>Hipotens\u00e3o arterial (por exemplo, press\u00e3o arterial sist\u00f3lica [PAS] &lt;90 mmHg, press\u00e3o arterial m\u00e9dia [PAM] &lt;70 mmHg. Como um esfigmoman\u00f4metro pode n\u00e3o ser confi\u00e1vel em pacientes hipotensos, pode ser necess\u00e1rio um cateter arterial.<\/li><li>Temperatura &gt;38,3 ou &lt;36\u00baC.<\/li><li>Frequ\u00eancia card\u00edaca &gt; 90 bpm ou mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal para a idade.<\/li><li>Taquipneia, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria &gt; 20 irpm.<\/li><li>Sinais de perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os-alvo:<br>&#8211; A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. \u00c0 medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sangu\u00edneo para os \u00f3rg\u00e3os centrais. A diminui\u00e7\u00e3o do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.<br>&#8211; Sinais adicionais de hipoperfus\u00e3o incluem estado mental alterado, obnubila\u00e7\u00e3o ou inquieta\u00e7\u00e3o e olig\u00faria ou an\u00faria.<br>&#8211; \u00cdleo ou ru\u00eddos intestinais ausentes s\u00e3o frequentemente um sinal de est\u00e1gio final de hipoperfus\u00e3o.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Sinais Laboratoriais \u2013<\/strong> Da mesma forma, os achados laboratoriais s\u00e3o inespec\u00edficos e podem estar associados a anormalidades devido \u00e0 causa subjacente da sepse ou \u00e0 hipoperfus\u00e3o tecidual ou disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Leucocitose ou leucopenia.<\/li><li>Contagem normal de leuc\u00f3citos com mais de 10% de formas imaturas.<\/li><li>Hiperglicemia na aus\u00eancia de diabetes.<\/li><li>Prote\u00edna C reativa do plasma mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal.<\/li><li>Hipoxemia arterial (tens\u00e3o arterial de oxig\u00eanio [PaO 2 ]\/fra\u00e7\u00e3o inspirada de oxig\u00eanio [FiO 2 ] &lt;300).<\/li><li>Olig\u00faria aguda (d\u00e9bito urin\u00e1rio &lt;0,5 mL\/kg\/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada).<\/li><li>Aumento da creatinina &gt;0,5 mg\/dL.<\/li><li>Anormalidades da coagula\u00e7\u00e3o (raz\u00e3o normalizada internacional [INR] &gt;1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] &gt;60 segundos).<\/li><li>Trombocitopenia.<\/li><li>Hiperbilirrubinemia.<\/li><li>Insufici\u00eancia adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a s\u00edndrome do doente eutireoidiano tamb\u00e9m podem ser encontradas na sepse.<\/li><li>Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laborat\u00f3rio) \u2013 Um lactato s\u00e9rico elevado est\u00e1 associado a mau progn\u00f3stico.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Avalia\u00e7\u00e3o inicial \u2013<\/strong> \u00c9 poss\u00edvel obter, simultaneamente \u00e0s prioridades terap\u00eauticas (n\u00e3o devendo atrasar a administra\u00e7\u00e3o de fluidos e antibi\u00f3ticos), o seguinte (dentro de 45 minutos):<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li>Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Prote\u00edna C reativa etc.).<\/li><li>Lactato s\u00e9rico.<\/li><li>Gases arteriais.<\/li><li>Hemoculturas (aer\u00f3bicas e anaer\u00f3bicas) de dois locais distintos de pun\u00e7\u00e3o venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; \u00e9 prefer\u00edvel que as hemoculturas sejam coletadas antes do in\u00edcio dos antibi\u00f3ticos.<\/li><li>Culturas de locais de f\u00e1cil acesso (por exemplo, escarro, urina).<\/li><li>Imagens de fontes suspeitas.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Escore SOFA \u2013<\/strong> A disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avalia\u00e7\u00e3o de fal\u00eancia org\u00e2nica (SOFA)<em> (Consultar tabela em anexo)<\/em>.\u00c9 importante ressaltar que o SOFA n\u00e3o \u00e9 crit\u00e9rio diagn\u00f3stico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica \u00e9 verdadeiramente devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente t\u00eam alto risco de morrer por infec\u00e7\u00e3o devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Diagn\u00f3stico \u2013<\/strong> O diagn\u00f3stico \u00e9 cl\u00ednico, geralmente a partir da correspond\u00eancia do caso \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de sepse aliada \u00e0 suspeita de infec\u00e7\u00e3o devido a sinais e sintomas t\u00edpicos, sendo realizado empiricamente \u00e0 beira do leito, na admiss\u00e3o, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibi\u00f3ticos o evidencia.<\/p>\n\n\n\n<p>A identifica\u00e7\u00e3o de um organismo em cultura em um paciente que preenche a defini\u00e7\u00e3o de sepse \u00e9 altamente favor\u00e1vel ao diagn\u00f3stico de sepse, mas n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Choque S\u00e9ptico \u2013<\/strong> As altera\u00e7\u00f5es que corroboram para o diagn\u00f3stico de choque s\u00e9ptico podem ser clinicamente identificadas como:<\/p>\n\n\n\n<ul style=\"font-family: times\"><li>Pacientes que preenchem os crit\u00e9rios para sepse;<\/li>\n<li style=\"background-color: #D0D0D0\"> Pacientes que, apesar da ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM \u2265 65mmHg.<\/li>\n<li> Paciente com lactato &gt;18mg\/dL.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Prioridades \u2013<\/strong> Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico, as prioridades terap\u00eauticas incluem seguran\u00e7a da via a\u00e9rea, corre\u00e7\u00e3o da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administra\u00e7\u00e3o precoce de fluidos e antibi\u00f3ticos.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Ressuscita\u00e7\u00e3o inicial \u2013<\/strong> Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico \u00e9 sugerido a infus\u00e3o de fluidos intravenosos (30 mL\/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras tr\u00eas horas de apresenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Fluidos intravenosos \u2013<\/strong> Os bolus de fluidos s\u00e3o o m\u00e9todo de administra\u00e7\u00e3o indicado e devem ser repetidos at\u00e9 que a press\u00e3o arterial e a perfus\u00e3o tecidual sejam aceit\u00e1veis, ocorra edema pulmonar ou n\u00e3o haja mais resposta. Solu\u00e7\u00f5es cristaloides (por exemplo, solu\u00e7\u00e3o salina normal ou ringer lactato) s\u00e3o os fluidos de ressuscita\u00e7\u00e3o recomendados.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Antibi\u00f3ticos \u2013<\/strong> Para pacientes com sepse, \u00e9 recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa emp\u00edrica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o. Amplo espectro \u00e9 definido como agente terap\u00eautico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e v\u00edrus.<\/p>\n\n\n\n<p>Para pacientes com choque s\u00e9ptico associado a prov\u00e1vel sepse gram-negativa, indica-se considerar o uso de dois antibi\u00f3ticos de classes diferentes para garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes.<\/p>\n\n\n\n<p>A sele\u00e7\u00e3o do agente depende da hist\u00f3ria do paciente, comorbidades, defeitos imunol\u00f3gicos, contexto cl\u00ednico, local suspeito de infec\u00e7\u00e3o, presen\u00e7a de dispositivos invasivos, dados de colora\u00e7\u00e3o de Gram e padr\u00f5es locais de preval\u00eancia e resist\u00eancia. A administra\u00e7\u00e3o rotineira de terapia antif\u00fangica n\u00e3o \u00e9 justificada em pacientes n\u00e3o neutrop\u00eanicos.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Monitoramento \u2013<\/strong> <span style=\"background-color: #D0D0D0\">Para a maioria dos pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico, \u00e9 recomendado que o manejo de fluidos seja orientado usando alvos cl\u00ednicos, incluindo PAM de 60 a 70 mmHg e d\u00e9bito urin\u00e1rio \u2265 0,5 mL\/kg\/hora. <\/span><\/p>\n\n\n\n<p><strong>Hemodin\u00e2mica \u2013<\/strong> <span style=\"background-color: #D0D0D0\">Al\u00e9m disso, enquanto medidas din\u00e2micas de resposta a fluidos (por exemplo, altera\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias na press\u00e3o de pulso da art\u00e9ria radial) s\u00e3o preferidas, medidas est\u00e1ticas para determinar a adequa\u00e7\u00e3o da administra\u00e7\u00e3o de fluidos (por exemplo, press\u00e3o venosa central de 8 a 12 mmHg ou satura\u00e7\u00e3o venosa central de oxig\u00eanio \u2265 70 por cento) podem estar mais prontamente dispon\u00edveis. <\/span><\/p>\n\n\n\n<p><strong>Laborat\u00f3rio \u2013<\/strong> O lactato s\u00e9rico deve ser acompanhado (por exemplo, a cada seis horas) at\u00e9 que haja uma resposta cl\u00ednica definitiva. \u00c9 prudente que outras medidas da resposta geral \u00e0 infec\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m sejam seguidas (por exemplo, exames laboratoriais de rotina, gasometria arterial, estudos microbiol\u00f3gicos).<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Controle da fonte \u2013<\/strong> Ap\u00f3s investiga\u00e7\u00f5es iniciais e terapia antimicrobiana emp\u00edrica, esfor\u00e7os adicionais para identificar e controlar a(s) fonte(s) de infec\u00e7\u00e3o (idealmente dentro de 6 a 12 horas) devem ser realizados em todos os pacientes com sepse. Al\u00e9m disso, para aqueles que falham apesar da terapia ou aqueles que falham tendo respondido inicialmente \u00e0 terapia, devem ser consideradas investiga\u00e7\u00f5es adicionais visando a remo\u00e7\u00e3o de dispositivos suspeitos de infec\u00e7\u00e3o, adequa\u00e7\u00e3o do regime antimicrobiano ou superinfec\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Pacientes que falham na terapia inicial \u2013<\/strong> Para pacientes com sepse que permanecem hipotensos apesar da ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada (por exemplo, 3L nas primeiras tr\u00eas horas), indica-se vasopressores; o agente inicial preferido \u00e9 a norepinefrina. Para pacientes refrat\u00e1rios a fluidos intravenosos e terapia vasopressora, terapias adicionais, como glicocorticoides, terapia inotr\u00f3pica e transfus\u00f5es de sangue, podem ser administradas individualmente. Normalmente, reserva-se a transfus\u00e3o de hem\u00e1cias para pacientes com n\u00edvel de hemoglobina &lt;7 g\/dL.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Pacientes que respondem \u00e0 terapia \u2013<\/strong> Para pacientes com sepse que demonstraram uma resposta \u00e0 terapia, indica-se que a taxa de administra\u00e7\u00e3o de fluidos seja reduzida ou interrompida, o suporte vasopressor desmamado e, se necess\u00e1rio, diur\u00e9ticos administrados. Tamb\u00e9m se recomenda que a terapia antimicrobiana seja reduzida assim que os dados de identifica\u00e7\u00e3o e suscetibilidade do pat\u00f3geno retornarem. A terapia antimicrobiana deve ser direcionada ao pat\u00f3geno e \u00e0 suscetibilidade por uma dura\u00e7\u00e3o total de 7 a 10 dias, embora cursos mais curtos ou mais longos sejam apropriados para pacientes selecionados.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>REFER\u00caNCIAS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>UpToDate.<\/strong> Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis (Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis?search=sepse&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H4127684\"><u>https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis?search=sepse&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H4127684<\/u><\/a>). Acesso em: 05\/09\/2022.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>UpToDate. <\/strong>Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults (Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?search=The%20Septic%20Patient&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=3~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=3\"><u>https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?search=The%20Septic%20Patient&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=3~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=3#<\/u><\/a>). Acesso em: 05\/09\/2022.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>DynaMed. <\/strong>Sepsis in Adults (Condition) (Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.dynamed.com\/results?q=sepsis&amp;lang=en\"><u>https:\/\/www.dynamed.com\/results?q=sepsis&amp;lang=en<\/u><\/a>). Acesso em: 05\/09\/2022.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>INFORMA\u00c7\u00d5ES GERAIS Defini\u00e7\u00e3o \u2013 A sepse \u00e9 definida como uma disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica amea\u00e7adora \u00e0 vida causada por uma resposta sist\u00eamica desregulada do hospedeiro frente a uma infec\u00e7\u00e3o. A s\u00edndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infec\u00e7\u00e3o (invas\u00e3o de tecido est\u00e9ril por organismos) e bacteremia (bact\u00e9rias no sangue) at\u00e9 sepse e choque s\u00e9ptico, que pode levar \u00e0 s\u00edndrome de disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e morte. Choque S\u00e9ptico \u2013 Sepse que evolui com altera\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias, celulares e metab\u00f3licas resultando em hipotens\u00e3o refrat\u00e1ria \u00e0 reposi\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotens\u00e3o, taquicardia, febre e leucocitose. \u00c0 medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Tal apresenta\u00e7\u00e3o \u00e9 inespec\u00edfica, de modo que muitas outras condi\u00e7\u00f5es podem se apresentar de forma semelhante. Sinais e Sintomas \u2013 Os sinais e sintomas de sepse s\u00e3o inespec\u00edficos, mas podem incluir os seguintes: Sinais espec\u00edficos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cir\u00fargica podem sugerir um abscesso subjacente). Hipotens\u00e3o arterial (por exemplo, press\u00e3o arterial sist\u00f3lica [PAS] &lt;90 mmHg, press\u00e3o arterial m\u00e9dia [PAM] &lt;70 mmHg. Como um esfigmoman\u00f4metro pode n\u00e3o ser confi\u00e1vel em pacientes hipotensos, pode ser necess\u00e1rio um cateter arterial. Temperatura &gt;38,3 ou &lt;36\u00baC. Frequ\u00eancia card\u00edaca &gt; 90 bpm ou mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal para a idade. Taquipneia, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria &gt; 20 irpm. Sinais de perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os-alvo:&#8211; A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. \u00c0 medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sangu\u00edneo para os \u00f3rg\u00e3os centrais. A diminui\u00e7\u00e3o do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.&#8211; Sinais adicionais de hipoperfus\u00e3o incluem estado mental alterado, obnubila\u00e7\u00e3o ou inquieta\u00e7\u00e3o e olig\u00faria ou an\u00faria.&#8211; \u00cdleo ou ru\u00eddos intestinais ausentes s\u00e3o frequentemente um sinal de est\u00e1gio final de hipoperfus\u00e3o. Sinais Laboratoriais \u2013 Da mesma forma, os achados laboratoriais s\u00e3o inespec\u00edficos e podem estar associados a anormalidades devido \u00e0 causa subjacente da sepse ou \u00e0 hipoperfus\u00e3o tecidual ou disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse: Leucocitose ou leucopenia. Contagem normal de leuc\u00f3citos com mais de 10% de formas imaturas. Hiperglicemia na aus\u00eancia de diabetes. Prote\u00edna C reativa do plasma mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal. Hipoxemia arterial (tens\u00e3o arterial de oxig\u00eanio [PaO 2 ]\/fra\u00e7\u00e3o inspirada de oxig\u00eanio [FiO 2 ] &lt;300). Olig\u00faria aguda (d\u00e9bito urin\u00e1rio &lt;0,5 mL\/kg\/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada). Aumento da creatinina &gt;0,5 mg\/dL. Anormalidades da coagula\u00e7\u00e3o (raz\u00e3o normalizada internacional [INR] &gt;1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] &gt;60 segundos). Trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia. Insufici\u00eancia adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a s\u00edndrome do doente eutireoidiano tamb\u00e9m podem ser encontradas na sepse. Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laborat\u00f3rio) \u2013 Um lactato s\u00e9rico elevado est\u00e1 associado a mau progn\u00f3stico. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Avalia\u00e7\u00e3o inicial \u2013 \u00c9 poss\u00edvel obter, simultaneamente \u00e0s prioridades terap\u00eauticas (n\u00e3o devendo atrasar a administra\u00e7\u00e3o de fluidos e antibi\u00f3ticos), o seguinte (dentro de 45 minutos): Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Prote\u00edna C reativa etc.). Lactato s\u00e9rico. Gases arteriais. Hemoculturas (aer\u00f3bicas e anaer\u00f3bicas) de dois locais distintos de pun\u00e7\u00e3o venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; \u00e9 prefer\u00edvel que as hemoculturas sejam coletadas antes do in\u00edcio dos antibi\u00f3ticos. Culturas de locais de f\u00e1cil acesso (por exemplo, escarro, urina). Imagens de fontes suspeitas. Escore SOFA \u2013 A disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avalia\u00e7\u00e3o de fal\u00eancia org\u00e2nica (SOFA) (Consultar tabela em anexo).\u00c9 importante ressaltar que o SOFA n\u00e3o \u00e9 crit\u00e9rio diagn\u00f3stico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica \u00e9 verdadeiramente devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente t\u00eam alto risco de morrer por infec\u00e7\u00e3o devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Diagn\u00f3stico \u2013 O diagn\u00f3stico \u00e9 cl\u00ednico, geralmente a partir da correspond\u00eancia do caso \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de sepse aliada \u00e0 suspeita de infec\u00e7\u00e3o devido a sinais e sintomas t\u00edpicos, sendo realizado empiricamente \u00e0 beira do leito, na admiss\u00e3o, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibi\u00f3ticos o evidencia. A identifica\u00e7\u00e3o de um organismo em cultura em um paciente que preenche a defini\u00e7\u00e3o de sepse \u00e9 altamente favor\u00e1vel ao diagn\u00f3stico de sepse, mas n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio. Choque S\u00e9ptico \u2013 As altera\u00e7\u00f5es que corroboram para o diagn\u00f3stico de choque s\u00e9ptico podem ser clinicamente identificadas como: Pacientes que preenchem os crit\u00e9rios para sepse; Pacientes que, apesar da ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM \u2265 65mmHg. Paciente com lactato &gt;18mg\/dL. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Prioridades \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico, as prioridades terap\u00eauticas incluem seguran\u00e7a da via a\u00e9rea, corre\u00e7\u00e3o da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administra\u00e7\u00e3o precoce de fluidos e antibi\u00f3ticos. Ressuscita\u00e7\u00e3o inicial \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico \u00e9 sugerido a infus\u00e3o de fluidos intravenosos (30 mL\/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras tr\u00eas horas de apresenta\u00e7\u00e3o. Fluidos intravenosos \u2013 Os bolus de fluidos s\u00e3o o m\u00e9todo de administra\u00e7\u00e3o indicado e devem ser repetidos at\u00e9 que a press\u00e3o arterial e a perfus\u00e3o tecidual sejam aceit\u00e1veis, ocorra edema pulmonar ou n\u00e3o haja mais resposta. Solu\u00e7\u00f5es cristaloides (por exemplo, solu\u00e7\u00e3o salina normal ou ringer lactato) s\u00e3o os fluidos de ressuscita\u00e7\u00e3o recomendados. Antibi\u00f3ticos \u2013 Para pacientes com sepse, \u00e9 recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa emp\u00edrica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o. Amplo espectro \u00e9 definido como agente terap\u00eautico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e v\u00edrus. Para pacientes com choque s\u00e9ptico associado a prov\u00e1vel sepse gram-negativa, indica-se considerar o uso de dois antibi\u00f3ticos de classes diferentes para garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes. 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A s\u00edndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infec\u00e7\u00e3o (invas\u00e3o de tecido est\u00e9ril por organismos) e bacteremia (bact\u00e9rias no sangue) at\u00e9 sepse e choque s\u00e9ptico, que pode levar \u00e0 s\u00edndrome de disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e morte. Choque S\u00e9ptico \u2013 Sepse que evolui com altera\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias, celulares e metab\u00f3licas resultando em hipotens\u00e3o refrat\u00e1ria \u00e0 reposi\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotens\u00e3o, taquicardia, febre e leucocitose. \u00c0 medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Tal apresenta\u00e7\u00e3o \u00e9 inespec\u00edfica, de modo que muitas outras condi\u00e7\u00f5es podem se apresentar de forma semelhante. Sinais e Sintomas \u2013 Os sinais e sintomas de sepse s\u00e3o inespec\u00edficos, mas podem incluir os seguintes: Sinais espec\u00edficos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cir\u00fargica podem sugerir um abscesso subjacente). Hipotens\u00e3o arterial (por exemplo, press\u00e3o arterial sist\u00f3lica [PAS] &lt;90 mmHg, press\u00e3o arterial m\u00e9dia [PAM] &lt;70 mmHg. Como um esfigmoman\u00f4metro pode n\u00e3o ser confi\u00e1vel em pacientes hipotensos, pode ser necess\u00e1rio um cateter arterial. Temperatura &gt;38,3 ou &lt;36\u00baC. Frequ\u00eancia card\u00edaca &gt; 90 bpm ou mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal para a idade. Taquipneia, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria &gt; 20 irpm. Sinais de perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os-alvo:&#8211; A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. \u00c0 medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sangu\u00edneo para os \u00f3rg\u00e3os centrais. A diminui\u00e7\u00e3o do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.&#8211; Sinais adicionais de hipoperfus\u00e3o incluem estado mental alterado, obnubila\u00e7\u00e3o ou inquieta\u00e7\u00e3o e olig\u00faria ou an\u00faria.&#8211; \u00cdleo ou ru\u00eddos intestinais ausentes s\u00e3o frequentemente um sinal de est\u00e1gio final de hipoperfus\u00e3o. Sinais Laboratoriais \u2013 Da mesma forma, os achados laboratoriais s\u00e3o inespec\u00edficos e podem estar associados a anormalidades devido \u00e0 causa subjacente da sepse ou \u00e0 hipoperfus\u00e3o tecidual ou disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse: Leucocitose ou leucopenia. Contagem normal de leuc\u00f3citos com mais de 10% de formas imaturas. Hiperglicemia na aus\u00eancia de diabetes. Prote\u00edna C reativa do plasma mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal. Hipoxemia arterial (tens\u00e3o arterial de oxig\u00eanio [PaO 2 ]\/fra\u00e7\u00e3o inspirada de oxig\u00eanio [FiO 2 ] &lt;300). Olig\u00faria aguda (d\u00e9bito urin\u00e1rio &lt;0,5 mL\/kg\/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada). Aumento da creatinina &gt;0,5 mg\/dL. Anormalidades da coagula\u00e7\u00e3o (raz\u00e3o normalizada internacional [INR] &gt;1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] &gt;60 segundos). Trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia. Insufici\u00eancia adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a s\u00edndrome do doente eutireoidiano tamb\u00e9m podem ser encontradas na sepse. Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laborat\u00f3rio) \u2013 Um lactato s\u00e9rico elevado est\u00e1 associado a mau progn\u00f3stico. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Avalia\u00e7\u00e3o inicial \u2013 \u00c9 poss\u00edvel obter, simultaneamente \u00e0s prioridades terap\u00eauticas (n\u00e3o devendo atrasar a administra\u00e7\u00e3o de fluidos e antibi\u00f3ticos), o seguinte (dentro de 45 minutos): Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Prote\u00edna C reativa etc.). Lactato s\u00e9rico. Gases arteriais. Hemoculturas (aer\u00f3bicas e anaer\u00f3bicas) de dois locais distintos de pun\u00e7\u00e3o venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; \u00e9 prefer\u00edvel que as hemoculturas sejam coletadas antes do in\u00edcio dos antibi\u00f3ticos. Culturas de locais de f\u00e1cil acesso (por exemplo, escarro, urina). Imagens de fontes suspeitas. Escore SOFA \u2013 A disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avalia\u00e7\u00e3o de fal\u00eancia org\u00e2nica (SOFA) (Consultar tabela em anexo).\u00c9 importante ressaltar que o SOFA n\u00e3o \u00e9 crit\u00e9rio diagn\u00f3stico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica \u00e9 verdadeiramente devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente t\u00eam alto risco de morrer por infec\u00e7\u00e3o devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Diagn\u00f3stico \u2013 O diagn\u00f3stico \u00e9 cl\u00ednico, geralmente a partir da correspond\u00eancia do caso \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de sepse aliada \u00e0 suspeita de infec\u00e7\u00e3o devido a sinais e sintomas t\u00edpicos, sendo realizado empiricamente \u00e0 beira do leito, na admiss\u00e3o, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibi\u00f3ticos o evidencia. A identifica\u00e7\u00e3o de um organismo em cultura em um paciente que preenche a defini\u00e7\u00e3o de sepse \u00e9 altamente favor\u00e1vel ao diagn\u00f3stico de sepse, mas n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio. Choque S\u00e9ptico \u2013 As altera\u00e7\u00f5es que corroboram para o diagn\u00f3stico de choque s\u00e9ptico podem ser clinicamente identificadas como: Pacientes que preenchem os crit\u00e9rios para sepse; Pacientes que, apesar da ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM \u2265 65mmHg. Paciente com lactato &gt;18mg\/dL. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Prioridades \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico, as prioridades terap\u00eauticas incluem seguran\u00e7a da via a\u00e9rea, corre\u00e7\u00e3o da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administra\u00e7\u00e3o precoce de fluidos e antibi\u00f3ticos. Ressuscita\u00e7\u00e3o inicial \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico \u00e9 sugerido a infus\u00e3o de fluidos intravenosos (30 mL\/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras tr\u00eas horas de apresenta\u00e7\u00e3o. Fluidos intravenosos \u2013 Os bolus de fluidos s\u00e3o o m\u00e9todo de administra\u00e7\u00e3o indicado e devem ser repetidos at\u00e9 que a press\u00e3o arterial e a perfus\u00e3o tecidual sejam aceit\u00e1veis, ocorra edema pulmonar ou n\u00e3o haja mais resposta. Solu\u00e7\u00f5es cristaloides (por exemplo, solu\u00e7\u00e3o salina normal ou ringer lactato) s\u00e3o os fluidos de ressuscita\u00e7\u00e3o recomendados. Antibi\u00f3ticos \u2013 Para pacientes com sepse, \u00e9 recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa emp\u00edrica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o. Amplo espectro \u00e9 definido como agente terap\u00eautico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e v\u00edrus. 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A s\u00edndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infec\u00e7\u00e3o (invas\u00e3o de tecido est\u00e9ril por organismos) e bacteremia (bact\u00e9rias no sangue) at\u00e9 sepse e choque s\u00e9ptico, que pode levar \u00e0 s\u00edndrome de disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e morte. Choque S\u00e9ptico \u2013 Sepse que evolui com altera\u00e7\u00f5es circulat\u00f3rias, celulares e metab\u00f3licas resultando em hipotens\u00e3o refrat\u00e1ria \u00e0 reposi\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotens\u00e3o, taquicardia, febre e leucocitose. \u00c0 medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Tal apresenta\u00e7\u00e3o \u00e9 inespec\u00edfica, de modo que muitas outras condi\u00e7\u00f5es podem se apresentar de forma semelhante. Sinais e Sintomas \u2013 Os sinais e sintomas de sepse s\u00e3o inespec\u00edficos, mas podem incluir os seguintes: Sinais espec\u00edficos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cir\u00fargica podem sugerir um abscesso subjacente). Hipotens\u00e3o arterial (por exemplo, press\u00e3o arterial sist\u00f3lica [PAS] &lt;90 mmHg, press\u00e3o arterial m\u00e9dia [PAM] &lt;70 mmHg. Como um esfigmoman\u00f4metro pode n\u00e3o ser confi\u00e1vel em pacientes hipotensos, pode ser necess\u00e1rio um cateter arterial. Temperatura &gt;38,3 ou &lt;36\u00baC. Frequ\u00eancia card\u00edaca &gt; 90 bpm ou mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal para a idade. Taquipneia, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria &gt; 20 irpm. Sinais de perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os-alvo:&#8211; A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. \u00c0 medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sangu\u00edneo para os \u00f3rg\u00e3os centrais. A diminui\u00e7\u00e3o do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.&#8211; Sinais adicionais de hipoperfus\u00e3o incluem estado mental alterado, obnubila\u00e7\u00e3o ou inquieta\u00e7\u00e3o e olig\u00faria ou an\u00faria.&#8211; \u00cdleo ou ru\u00eddos intestinais ausentes s\u00e3o frequentemente um sinal de est\u00e1gio final de hipoperfus\u00e3o. Sinais Laboratoriais \u2013 Da mesma forma, os achados laboratoriais s\u00e3o inespec\u00edficos e podem estar associados a anormalidades devido \u00e0 causa subjacente da sepse ou \u00e0 hipoperfus\u00e3o tecidual ou disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse: Leucocitose ou leucopenia. Contagem normal de leuc\u00f3citos com mais de 10% de formas imaturas. Hiperglicemia na aus\u00eancia de diabetes. Prote\u00edna C reativa do plasma mais de dois desvios padr\u00e3o acima do valor normal. Hipoxemia arterial (tens\u00e3o arterial de oxig\u00eanio [PaO 2 ]\/fra\u00e7\u00e3o inspirada de oxig\u00eanio [FiO 2 ] &lt;300). Olig\u00faria aguda (d\u00e9bito urin\u00e1rio &lt;0,5 mL\/kg\/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada). Aumento da creatinina &gt;0,5 mg\/dL. Anormalidades da coagula\u00e7\u00e3o (raz\u00e3o normalizada internacional [INR] &gt;1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] &gt;60 segundos). Trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia. Insufici\u00eancia adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a s\u00edndrome do doente eutireoidiano tamb\u00e9m podem ser encontradas na sepse. Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laborat\u00f3rio) \u2013 Um lactato s\u00e9rico elevado est\u00e1 associado a mau progn\u00f3stico. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Avalia\u00e7\u00e3o inicial \u2013 \u00c9 poss\u00edvel obter, simultaneamente \u00e0s prioridades terap\u00eauticas (n\u00e3o devendo atrasar a administra\u00e7\u00e3o de fluidos e antibi\u00f3ticos), o seguinte (dentro de 45 minutos): Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Prote\u00edna C reativa etc.). Lactato s\u00e9rico. Gases arteriais. Hemoculturas (aer\u00f3bicas e anaer\u00f3bicas) de dois locais distintos de pun\u00e7\u00e3o venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; \u00e9 prefer\u00edvel que as hemoculturas sejam coletadas antes do in\u00edcio dos antibi\u00f3ticos. Culturas de locais de f\u00e1cil acesso (por exemplo, escarro, urina). Imagens de fontes suspeitas. Escore SOFA \u2013 A disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avalia\u00e7\u00e3o de fal\u00eancia org\u00e2nica (SOFA) (Consultar tabela em anexo).\u00c9 importante ressaltar que o SOFA n\u00e3o \u00e9 crit\u00e9rio diagn\u00f3stico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica \u00e9 verdadeiramente devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente t\u00eam alto risco de morrer por infec\u00e7\u00e3o devido \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica. Diagn\u00f3stico \u2013 O diagn\u00f3stico \u00e9 cl\u00ednico, geralmente a partir da correspond\u00eancia do caso \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de sepse aliada \u00e0 suspeita de infec\u00e7\u00e3o devido a sinais e sintomas t\u00edpicos, sendo realizado empiricamente \u00e0 beira do leito, na admiss\u00e3o, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibi\u00f3ticos o evidencia. A identifica\u00e7\u00e3o de um organismo em cultura em um paciente que preenche a defini\u00e7\u00e3o de sepse \u00e9 altamente favor\u00e1vel ao diagn\u00f3stico de sepse, mas n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio. Choque S\u00e9ptico \u2013 As altera\u00e7\u00f5es que corroboram para o diagn\u00f3stico de choque s\u00e9ptico podem ser clinicamente identificadas como: Pacientes que preenchem os crit\u00e9rios para sepse; Pacientes que, apesar da ressuscita\u00e7\u00e3o vol\u00eamica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM \u2265 65mmHg. Paciente com lactato &gt;18mg\/dL. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Prioridades \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico, as prioridades terap\u00eauticas incluem seguran\u00e7a da via a\u00e9rea, corre\u00e7\u00e3o da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administra\u00e7\u00e3o precoce de fluidos e antibi\u00f3ticos. Ressuscita\u00e7\u00e3o inicial \u2013 Para pacientes com sepse e choque s\u00e9ptico \u00e9 sugerido a infus\u00e3o de fluidos intravenosos (30 mL\/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras tr\u00eas horas de apresenta\u00e7\u00e3o. Fluidos intravenosos \u2013 Os bolus de fluidos s\u00e3o o m\u00e9todo de administra\u00e7\u00e3o indicado e devem ser repetidos at\u00e9 que a press\u00e3o arterial e a perfus\u00e3o tecidual sejam aceit\u00e1veis, ocorra edema pulmonar ou n\u00e3o haja mais resposta. Solu\u00e7\u00f5es cristaloides (por exemplo, solu\u00e7\u00e3o salina normal ou ringer lactato) s\u00e3o os fluidos de ressuscita\u00e7\u00e3o recomendados. Antibi\u00f3ticos \u2013 Para pacientes com sepse, \u00e9 recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa emp\u00edrica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o. Amplo espectro \u00e9 definido como agente terap\u00eautico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e v\u00edrus. Para pacientes com choque s\u00e9ptico associado a prov\u00e1vel sepse gram-negativa, indica-se considerar o uso de dois antibi\u00f3ticos de classes diferentes para garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes. 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