{"id":116,"date":"2022-12-16T09:40:40","date_gmt":"2022-12-16T12:40:40","guid":{"rendered":"https:\/\/divulga.unila.edu.br\/tempoevida\/?p=116"},"modified":"2023-12-13T12:42:18","modified_gmt":"2023-12-13T15:42:18","slug":"exacerbacao-da-asma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/divulga.unila.edu.br\/tempoevida\/2022\/12\/16\/exacerbacao-da-asma\/","title":{"rendered":"Exacerba\u00e7\u00e3o da asma"},"content":{"rendered":"\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>INFORMA\u00c7\u00d5ES GERAIS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Defini\u00e7\u00e3o \u2013<\/strong> A exacerba\u00e7\u00e3o da asma consiste em um epis\u00f3dio agudo ou subagudo de agravamento progressivo dos sintomas da asma, incluindo dispneia, sibil\u00e2ncia, tosse e constri\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica. As exacerba\u00e7\u00f5es s\u00e3o marcadas por diminui\u00e7\u00f5es do valor basal das medidas objetivas do funcionamento pulmonar, como taxa de pico de fluxo expirat\u00f3rio e volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado no primeiro segundo (VEF\u2081).<\/p>\n\n\n\n<p>A melhor estrat\u00e9gia para o manejo das exacerba\u00e7\u00f5es agudas \u00e9 o reconhecimento e a interven\u00e7\u00e3o precoces, antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais. Investiga\u00e7\u00f5es detalhadas sobre as circunst\u00e2ncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas por parte de pacientes e m\u00e9dicos em reconhecer a gravidade da doen\u00e7a e intensificar o tratamento adequadamente.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Uma hist\u00f3ria focada e exame f\u00edsico s\u00e3o obtidos simultaneamente com o in\u00edcio da terapia para confirmar o diagn\u00f3stico e avaliar a gravidade.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Sinais de exacerba\u00e7\u00e3o grave<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A presen\u00e7a de certos achados cl\u00ednicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma. Taquipneia (&gt;30 ciclos\/min), taquicardia &gt;120 batimentos\/min, uso de m\u00fasculos acess\u00f3rios da inspira\u00e7\u00e3o (p. paradoxus (isto \u00e9, uma queda na press\u00e3o arterial sist\u00f3lica de mais de 12 mmHg durante a inspira\u00e7\u00e3o) s\u00e3o todos indicativos de obstru\u00e7\u00e3o grave do fluxo a\u00e9reo.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Caracter\u00edsticas que sugerem uma condi\u00e7\u00e3o alternativa ou com\u00f3rbida<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> Sintomas concomitantes, como febre, produ\u00e7\u00e3o de escarro purulento, urtic\u00e1ria ou dor tor\u00e1cica pleur\u00edtica, devem levantar a possibilidade de um diagn\u00f3stico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumot\u00f3rax.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Medi\u00e7\u00e3o de fluxo de pico<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A medi\u00e7\u00e3o do fluxo de ar expirat\u00f3rio m\u00e1ximo com um medidor de fluxo de pico (ou espir\u00f4metro) \u00e9 o melhor m\u00e9todo para avalia\u00e7\u00e3o objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que s\u00e3o capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria iminente n\u00e3o devem ser solicitados a realizar este teste. Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas, em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L\/min indica obstru\u00e7\u00e3o grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles muito baixos ou acima de 65 anos. Uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada grave quando o pico de fluxo expirat\u00f3rio (PFE) \u00e9 \u226450% previsto; uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada moderada quando o PFE \u00e9 &gt;50 mas &lt;70%.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Oxigena\u00e7\u00e3o<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A disponibilidade imediata do teste de satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso por oximetria transcut\u00e2nea permite a triagem n\u00e3o invasiva de hipoxemia entre pacientes que sofrem de exacerba\u00e7\u00e3o da asma. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcut\u00e2neo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que est\u00e3o em sofrimento grave, t\u00eam volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base ou s\u00e3o incapazes de realizar medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. No entanto, a correla\u00e7\u00e3o entre PFE e satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio \u00e9 pobre. Em nossa pr\u00e1tica, usamos a oximetria transcut\u00e2nea cont\u00ednua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerba\u00e7\u00f5es asm\u00e1ticas. Hipoxemia acentuada (press\u00e3o parcial arterial de oxig\u00eanio [PaO2] &lt;60 mmHg [8 kPa], satura\u00e7\u00e3o de pulso de oxig\u00eanio [SpO2] &lt;90%) \u00e9 infrequente durante crises de asma n\u00e3o complicadas; sua presen\u00e7a sugere asma com risco de vida e poss\u00edveis condi\u00e7\u00f5es complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tamp\u00e3o mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares ou neurol\u00f3gicas graves e morte.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Hipercapnia<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> Por outro lado, as medi\u00e7\u00f5es de fluxo de pico fornecem uma ferramenta \u00fatil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tens\u00e3o arterial de di\u00f3xido de carbono [PaCO2] &gt;45 mmHg ou &gt;6 kPa), tornando desnecess\u00e1ria a avalia\u00e7\u00e3o de rotina de gases sangu\u00edneos arteriais (GAS) na maioria dos pacientes. Na aus\u00eancia de medicamentos depressores respirat\u00f3rios, como narc\u00f3ticos ou sedativos, a hipercapnia raramente est\u00e1 presente quando o PFE \u00e9 \u226525% do normal ou \u2265150 L\/min. Assim, as medi\u00e7\u00f5es de gases no sangue arterial na asma aguda s\u00e3o indicadas nas seguintes configura\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pacientes com dispneia persistente cujo PFE est\u00e1 abaixo de 25% do normal ou abaixo de 150 L\/min apesar da terapia broncodilatadora inicial (o PFE inicial baixo deve levar ao tratamento broncodilatador imediato e reavalia\u00e7\u00e3o em vez de uma gasometria imediata);<\/li>\n\n\n\n<li>Pacientes cujo estado respirat\u00f3rio est\u00e1 se deteriorando apesar da terapia intensiva;<\/li>\n\n\n\n<li>Pacientes que est\u00e3o muito doentes para realizar uma medi\u00e7\u00e3o de fluxo de pico;<\/li>\n\n\n\n<li>Pacientes que demonstram sinais ou sintomas de hipercapnia, como consci\u00eancia deprimida, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria inadequadamente lenta, bradicardia ou mioclonia.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Radiografia de t\u00f3rax<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> As radiografias de t\u00f3rax geralmente n\u00e3o s\u00e3o reveladoras em ataques agudos de asma e n\u00e3o s\u00e3o rotineiramente necess\u00e1rias no ambiente de atendimento de urg\u00eancia. No entanto, uma radiografia de t\u00f3rax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura &gt;38,3\u00b0C, dor tor\u00e1cica inexplic\u00e1vel, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitaliza\u00e7\u00e3o e quando o diagn\u00f3stico for incerto. A anormalidade mais comum \u00e9 a hiperinsufla\u00e7\u00e3o pulmonar. Outros achados anormais (por exemplo, pneumot\u00f3rax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) s\u00e3o infrequentes.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Os objetivos principais da terapia para asma aguda grave s\u00e3o a r\u00e1pida revers\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo e a corre\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, da hipercapnia ou hipoxemia. A limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo \u00e9 aliviada mais rapidamente pela combina\u00e7\u00e3o de administra\u00e7\u00e3o repetida de broncodilatadores inalat\u00f3rios e institui\u00e7\u00e3o precoce de glicocorticoides sist\u00eamicos. At\u00e9 que o desconforto respirat\u00f3rio diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medi\u00e7\u00f5es seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e fun\u00e7\u00e3o pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expirat\u00f3rio [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Oxig\u00eanio<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> O oxig\u00eanio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso [SpO2] &lt;90%) e \u00e0queles com exacerba\u00e7\u00e3o de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento cont\u00ednuo da satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel. A meta espec\u00edfica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (&gt;95% na gravidez). Normalmente, a oxigena\u00e7\u00e3o \u00e9 facilmente mantida com c\u00e2nula nasal, mas ocasionalmente \u00e9 necess\u00e1rio o uso de m\u00e1scara facial. Para pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves e risco de hipercapnia, h\u00e1 algumas evid\u00eancias de que a titula\u00e7\u00e3o da suplementa\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio para uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de 93 a 95 por cento \u00e9 prefer\u00edvel a atingir uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio pr\u00f3xima de 100% com altas concentra\u00e7\u00f5es de oxig\u00eanio inspirado.<\/p>\n\n\n\n<p>O oxig\u00eanio suplementar de baixo fluxo titulado \u00e9 particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia cr\u00f4nica, como aqueles com sobreposi\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica (DPOC) e hipoxemia cr\u00f4nica, nos quais uma SpO2 alvo de 90 a 94 por cento \u00e9 razo\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Agonistas beta inalat\u00f3rios<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A base do tratamento broncodilatador \u00e9 a inala\u00e7\u00e3o de agonistas adren\u00e9rgicos seletivos beta-2 de a\u00e7\u00e3o curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol.<\/p>\n\n\n\n<p>Dosagem e forma de administra\u00e7\u00e3o: A terapia padr\u00e3o para atendimento inicial no departamento de emerg\u00eancia \u00e9 o albuterol inalado (ou equivalente).<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Nebuliza\u00e7\u00e3o padr\u00e3o<\/em> \u2013 Nebuliza\u00e7\u00e3o de albuterol 2,5 a 5 mg por jato (tamb\u00e9m chamado de &#8220;manual&#8221; ou &#8220;updraft&#8221;) a cada 20 minutos por tr\u00eas doses, depois 2,5 mg a 5 mg a cada uma a quatro horas, conforme necess\u00e1rio.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Nebuliza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua<\/em> \u2013 A pr\u00e1tica de administrar tratamentos nebulizadores &#8220;empilhados&#8221; refere-se a administrar um tratamento nebulizador imediatamente ap\u00f3s o outro, sem pausa entre os tratamentos. Na unidade de terapia intensiva, alguns m\u00e9dicos utilizam um aparelho especial para obter a nebuliza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, administrando de 10 a 15 mg em uma hora.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Antagonistas muscar\u00ednicos inalat\u00f3rios<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> De acordo com as diretrizes atuais para exacerba\u00e7\u00f5es da asma, recomendamos a adi\u00e7\u00e3o de ipratr\u00f3pio inalado, um antagonista muscar\u00ednico de a\u00e7\u00e3o curta (SAMA; tamb\u00e9m chamado de agente anticolin\u00e9rgico), ao SABA inalat\u00f3rio para pacientes que chegam ao pronto-socorro com quadro grave exacerba\u00e7\u00e3o da asma. Como a diferencia\u00e7\u00e3o entre exacerba\u00e7\u00f5es moderadas e graves \u00e9 imprecisa, \u00e9 razo\u00e1vel estender o tratamento com ipratr\u00f3pio a pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es moderadas com base no julgamento cl\u00ednico.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Dosagem <\/em>\u2013 A dose de ipratr\u00f3pio \u00e9 de 500 mcg por nebuliza\u00e7\u00e3o ou quatro a oito inala\u00e7\u00f5es por MDI, a cada 20 minutos para tr\u00eas doses e, em seguida, de hora em hora, conforme necess\u00e1rio, por at\u00e9 tr\u00eas horas. Albuterol e ipratr\u00f3pio podem ser administrados simultaneamente por nebulizador ou inalador de n\u00e9voa suave.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Dura\u00e7\u00e3o<\/em> \u2212 Normalmente aconselhamos a interrup\u00e7\u00e3o da terapia com SAMA inalat\u00f3ria assim que o paciente \u00e9 admitido no hospital, exceto em pacientes com asma refrat\u00e1ria que necessitam de tratamento na unidade de terapia intensiva, est\u00e3o em terapia com inibidor da monoaminoxidase (que podem ter toxicidade aumentada da terapia simpaticomim\u00e9tica devido a metabolismo de drogas prejudicado), t\u00eam DPOC com componente asm\u00e1tico e aqueles cuja asma foi desencadeada por terapia com betabloqueador.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>Glicocorticoides sist\u00eamicos<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A terapia com glicocorticoides sist\u00eamicos \u00e9 essencial para a resolu\u00e7\u00e3o das exacerba\u00e7\u00f5es da asma que s\u00e3o refrat\u00e1rias \u00e0 terapia broncodilatadora intensiva porque a obstru\u00e7\u00e3o persistente do fluxo a\u00e9reo \u00e9 provavelmente devido \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas e obstru\u00e7\u00e3o do muco intraluminal. Os glicocorticoides aumentam adicionalmente a express\u00e3o do m\u00fasculo liso das vias a\u00e9reas de receptores beta-adren\u00e9rgicos. De acordo com as diretrizes atuais, recomendamos a administra\u00e7\u00e3o precoce de glicocorticoides sist\u00eamicos para pacientes com:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Uma exacerba\u00e7\u00e3o da asma que n\u00e3o apresenta melhora sustentada dos sintomas e do PFE com o tratamento inicial com SABA;<\/li>\n\n\n\n<li>Exacerba\u00e7\u00e3o da asma que ocorre apesar da terapia oral cont\u00ednua com glicocorticoide di\u00e1rio ou em dias alternados. Esses pacientes necessitam de glicocorticoides suplementares acima de sua dose basal;<\/li>\n\n\n\n<li>O paciente tem uma exacerba\u00e7\u00e3o recorrente ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o recente de glicocorticoides sist\u00eamicos por uma exacerba\u00e7\u00e3o anterior.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><em>Dosagem<\/em> \u2013 A dose ideal para glicocorticoides sist\u00eamicos em exacerba\u00e7\u00f5es asm\u00e1ticas permanece desconhecida. O equivalente de prednisona 40 a 60 mg (metilprednisolona 32 a 48 mg) por dia \u00e9 t\u00edpico para a maioria das exacerba\u00e7\u00f5es da asma.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Via de administra\u00e7\u00e3o<\/em> \u2013 Quando s\u00e3o administradas doses compar\u00e1veis, os efeitos das vias oral e intravenosa de administra\u00e7\u00e3o de glicocorticoides s\u00e3o id\u00eanticos. A prednisona oral e a metilprednisolona s\u00e3o rapidamente absorvidas (n\u00edveis s\u00e9ricos m\u00e1ximos alcan\u00e7ados uma hora ap\u00f3s a ingest\u00e3o) com biodisponibilidade praticamente completa e sua efic\u00e1cia \u00e9 compar\u00e1vel \u00e0 metilprednisolona intravenosa. A prednisona \u00e9 rapidamente convertida em prednisolona no f\u00edgado. Os glicocorticoides intravenosos devem ser administrados a pacientes que apresentam parada respirat\u00f3ria iminente ou real ou s\u00e3o intolerantes aos glicocorticoides orais. A transi\u00e7\u00e3o da administra\u00e7\u00e3o parenteral para oral de glicocorticoides pode ocorrer quando o paciente pode tolerar e absorver a medica\u00e7\u00e3o oral.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Glicocorticoides inalados em altas doses<\/strong> <strong>\u2013 <\/strong>Embora o aumento da dose de glicocorticoides inalados seja recomendado para pacientes com controle da asma com deteriora\u00e7\u00e3o gradual, os glicocorticoides inalat\u00f3rios em altas doses n\u00e3o s\u00e3o recomendados como alternativa aos glicocorticoides orais para pacientes que chegam ao pronto-socorro com asma discreta exacerba\u00e7\u00e3o. Alguns relatos sugeriram que altas doses de glicocorticoides inalados podem ter um efeito compar\u00e1vel aos glicocorticoides orais ou intravenosos em pacientes com asma leve a moderada ap\u00f3s estabiliza\u00e7\u00e3o inicial no departamento de emerg\u00eancia. No entanto, v\u00e1rios estudos controlados e metan\u00e1lises maiores chegaram \u00e0 conclus\u00e3o oposta. No departamento de emerg\u00eancia, a adi\u00e7\u00e3o de glicocorticoides inalat\u00f3rios aos glicocorticoides sist\u00eamicos n\u00e3o parece conferir nenhum benef\u00edcio adicional.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Sulfato de magn\u00e9sio<\/strong> <strong>\u2013<\/strong> A administra\u00e7\u00e3o intravenosa de uma dose \u00fanica de sulfato de magn\u00e9sio (2 g infundidos em 20 min) \u00e9 sugerida para pacientes que apresentam uma exacerba\u00e7\u00e3o com risco de vida ou uma exacerba\u00e7\u00e3o grave que n\u00e3o responde \u00e0 terapia inicial, embora seu benef\u00edcio adicional permane\u00e7a debatido. Algumas diretrizes da sociedade recomendaram contra a administra\u00e7\u00e3o rotineira de sulfato de magn\u00e9sio a pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves de asma. O sulfato de magn\u00e9sio intravenoso tem atividade broncodilatadora na asma aguda, possivelmente devido \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o do influxo de c\u00e1lcio nas c\u00e9lulas musculares lisas das vias a\u00e9reas.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Avalia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o tratamento inicial<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n<p>A identifica\u00e7\u00e3o de pacientes que devem ser mantidos para observa\u00e7\u00e3o noturna ou interna\u00e7\u00e3o hospitalar versus alta hospitalar permanece em grande parte uma quest\u00e3o de julgamento cl\u00ednico guiado pela resposta do paciente \u00e0 terapia, gravidade dos sintomas respirat\u00f3rios, grau de limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo (conforme avaliado pelo PFE), situa\u00e7\u00e3o de vida e servi\u00e7os de apoio dispon\u00edveis ap\u00f3s a alta.<\/p>\n\n\n\n<p>Ap\u00f3s a primeira hora de tratamento intensivo, os pacientes cujos sintomas foram resolvidos e PFE \u00e9 &gt; 80 por cento previsto podem receber alta, para continuar o tratamento para a exacerba\u00e7\u00e3o da asma em casa. Aqueles que t\u00eam uma resposta incompleta e PEF \u00e9 de 60 a 80 por cento do previsto devem continuar o tratamento intensivo e observado de perto por aproximadamente mais uma a tr\u00eas horas. Aqueles que apresentam piora dos sintomas e diminui\u00e7\u00e3o do PFE ou satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso precisar\u00e3o de interna\u00e7\u00e3o hospitalar e podem precisar de cuidados intensivos.<\/p>\n\n\n\n<p>Pacientes que continuam o tratamento no departamento de emerg\u00eancia e pioraram ou n\u00e3o melhoraram ap\u00f3s uma a tr\u00eas horas adicionais de tratamentos frequentes com broncodilatadores beta-agonistas inalat\u00f3rios e glicocorticoides sist\u00eamicos devem continuar o atendimento em uma unidade de observa\u00e7\u00e3o ou ser hospitalizados. Para aqueles com melhora parcial dos sintomas e um PEF previsto de 60 a 80%, \u00e9 necess\u00e1ria uma avalia\u00e7\u00e3o individualizada. Entre os fatores que favorecem a observa\u00e7\u00e3o continuada neste grupo est\u00e3o: asma de in\u00edcio recente, m\u00faltiplas hospitaliza\u00e7\u00f5es pr\u00e9vias ou visitas ao pronto-socorro por asma, uso de glicocorticoides orais no momento da apresenta\u00e7\u00e3o da piora aguda e dificuldades psicossociais complicadas. Pacientes que demonstram melhora da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e t\u00eam boas habilidades de autocuidado com asma e um ambiente dom\u00e9stico de apoio podem ser candidatos a alta para casa.<\/p>\n\n\n\n<p>Sintomas graves de tosse, sibilos e falta de ar que impedem o autocuidado s\u00e3o indica\u00e7\u00f5es adicionais para atendimento hospitalar.<\/p>\n\n\n\n<p>As medi\u00e7\u00f5es do PFE fornecem dados objetivos e s\u00e3o \u00fateis para determinar quais pacientes est\u00e3o &#8220;em risco&#8221; de resultados ruins se receberem alta hospitalar e quais geralmente s\u00e3o seguros para a transi\u00e7\u00e3o para o tratamento domiciliar.<\/p>\n\n\n\n<p>Um ambiente domiciliar que n\u00e3o permite ades\u00e3o ao regime m\u00e9dico, automonitoramento cont\u00ednuo e retorno r\u00e1pido ao pronto-socorro por agravamento dos sintomas pode ser uma raz\u00e3o para o paciente permanecer em um ambiente monitorado at\u00e9 a resolu\u00e7\u00e3o dos sintomas da asma.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Exacerba\u00e7\u00f5es de Asma com amea\u00e7a \u00e0 vida:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Para pacientes que chegam ao pronto-socorro com parada respirat\u00f3ria iminente ou real, al\u00e9m dos tratamentos descritos acima, as op\u00e7\u00f5es de suporte ventilat\u00f3rio devem ser avaliadas e implementadas prontamente, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva com press\u00e3o positiva<\/em> \u2013 A decis\u00e3o de intubar e iniciar ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica durante uma crise de asma grave \u00e9 cl\u00ednica. Desacelera\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia respirat\u00f3ria, estado mental deprimido, incapacidade de manter o esfor\u00e7o respirat\u00f3rio ou de cooperar com a administra\u00e7\u00e3o de medicamentos inalat\u00f3rios, piora da hipercapnia e acidose respirat\u00f3ria associada ou incapacidade de manter uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio &gt; 92% apesar da m\u00e1scara facial de oxig\u00eanio suplementar sugerem que o paciente requer intuba\u00e7\u00e3o. Na aus\u00eancia de dificuldade de intuba\u00e7\u00e3o antecipada, \u00e9 prefer\u00edvel a intuba\u00e7\u00e3o em sequ\u00eancia r\u00e1pida. A intuba\u00e7\u00e3o nasal n\u00e3o \u00e9 recomendada.<\/p>\n\n\n\n<p>A ventila\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva (VNI) \u00e9 cada vez mais utilizada em pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves de asma na esperan\u00e7a de evitar a ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica invasiva, embora seu papel na asma n\u00e3o seja t\u00e3o bem estudado quanto na doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica (DPOC) e na insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Terapias n\u00e3o padronizadas<\/em> \u2013 Terapias como agentes anest\u00e9sicos broncodilatadores, enoximone, misturas de h\u00e9lio-oxig\u00eanio e suporte de vida extracorp\u00f3reo t\u00eam evid\u00eancias limitadas de benef\u00edcio na asma grave. Geralmente n\u00e3o usamos agonistas beta parenterais, metilxantinas ou antagonistas de receptores de leucotrienos no manejo de exacerba\u00e7\u00f5es de asma, exceto em circunst\u00e2ncias raras e selecionadas.<\/p>\n\n\n\n<p><em>Planejamento de alta<\/em> \u2013 Al\u00e9m dos glicocorticoides orais (ou intramusculares), os pacientes que est\u00e3o bem o suficiente para ir para casa devem receber uma prescri\u00e7\u00e3o de glicocorticoides inalat\u00f3rios, educa\u00e7\u00e3o sobre a asma e seu manejo, incluindo um plano de a\u00e7\u00e3o personalizado para a asma e instru\u00e7\u00f5es para procurar acompanhamento.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity is-style-wide\" \/>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>REFER\u00caNCIAS<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p><strong>UpToDate.<\/strong> An overview of asthma management (Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/an-overview-of-asthma-management?search=asma&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1\"><u>https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/an-overview-of-asthma-management?search=asma&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1<\/u><\/a>). Acesso em: 12\/11\/2022.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>UpToDate.<\/strong> Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient management (Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=asma%20acute&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2\"><u>https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=asma%20acute&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=2~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=2<\/u><\/a>). 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Investiga\u00e7\u00f5es detalhadas sobre as circunst\u00e2ncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas por parte de pacientes e m\u00e9dicos em reconhecer a gravidade da doen\u00e7a e intensificar o tratamento adequadamente. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Uma hist\u00f3ria focada e exame f\u00edsico s\u00e3o obtidos simultaneamente com o in\u00edcio da terapia para confirmar o diagn\u00f3stico e avaliar a gravidade. Sinais de exacerba\u00e7\u00e3o grave \u2013 A presen\u00e7a de certos achados cl\u00ednicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma. Taquipneia (&gt;30 ciclos\/min), taquicardia &gt;120 batimentos\/min, uso de m\u00fasculos acess\u00f3rios da inspira\u00e7\u00e3o (p. paradoxus (isto \u00e9, uma queda na press\u00e3o arterial sist\u00f3lica de mais de 12 mmHg durante a inspira\u00e7\u00e3o) s\u00e3o todos indicativos de obstru\u00e7\u00e3o grave do fluxo a\u00e9reo. Caracter\u00edsticas que sugerem uma condi\u00e7\u00e3o alternativa ou com\u00f3rbida \u2013 Sintomas concomitantes, como febre, produ\u00e7\u00e3o de escarro purulento, urtic\u00e1ria ou dor tor\u00e1cica pleur\u00edtica, devem levantar a possibilidade de um diagn\u00f3stico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumot\u00f3rax. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Medi\u00e7\u00e3o de fluxo de pico \u2013 A medi\u00e7\u00e3o do fluxo de ar expirat\u00f3rio m\u00e1ximo com um medidor de fluxo de pico (ou espir\u00f4metro) \u00e9 o melhor m\u00e9todo para avalia\u00e7\u00e3o objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que s\u00e3o capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria iminente n\u00e3o devem ser solicitados a realizar este teste. Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas, em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L\/min indica obstru\u00e7\u00e3o grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles muito baixos ou acima de 65 anos. Uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada grave quando o pico de fluxo expirat\u00f3rio (PFE) \u00e9 \u226450% previsto; uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada moderada quando o PFE \u00e9 &gt;50 mas &lt;70%. Oxigena\u00e7\u00e3o \u2013 A disponibilidade imediata do teste de satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso por oximetria transcut\u00e2nea permite a triagem n\u00e3o invasiva de hipoxemia entre pacientes que sofrem de exacerba\u00e7\u00e3o da asma. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcut\u00e2neo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que est\u00e3o em sofrimento grave, t\u00eam volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base ou s\u00e3o incapazes de realizar medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. No entanto, a correla\u00e7\u00e3o entre PFE e satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio \u00e9 pobre. Em nossa pr\u00e1tica, usamos a oximetria transcut\u00e2nea cont\u00ednua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerba\u00e7\u00f5es asm\u00e1ticas. Hipoxemia acentuada (press\u00e3o parcial arterial de oxig\u00eanio [PaO2] &lt;60 mmHg [8 kPa], satura\u00e7\u00e3o de pulso de oxig\u00eanio [SpO2] &lt;90%) \u00e9 infrequente durante crises de asma n\u00e3o complicadas; sua presen\u00e7a sugere asma com risco de vida e poss\u00edveis condi\u00e7\u00f5es complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tamp\u00e3o mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares ou neurol\u00f3gicas graves e morte. Hipercapnia \u2013 Por outro lado, as medi\u00e7\u00f5es de fluxo de pico fornecem uma ferramenta \u00fatil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tens\u00e3o arterial de di\u00f3xido de carbono [PaCO2] &gt;45 mmHg ou &gt;6 kPa), tornando desnecess\u00e1ria a avalia\u00e7\u00e3o de rotina de gases sangu\u00edneos arteriais (GAS) na maioria dos pacientes. Na aus\u00eancia de medicamentos depressores respirat\u00f3rios, como narc\u00f3ticos ou sedativos, a hipercapnia raramente est\u00e1 presente quando o PFE \u00e9 \u226525% do normal ou \u2265150 L\/min. Assim, as medi\u00e7\u00f5es de gases no sangue arterial na asma aguda s\u00e3o indicadas nas seguintes configura\u00e7\u00f5es: Radiografia de t\u00f3rax \u2013 As radiografias de t\u00f3rax geralmente n\u00e3o s\u00e3o reveladoras em ataques agudos de asma e n\u00e3o s\u00e3o rotineiramente necess\u00e1rias no ambiente de atendimento de urg\u00eancia. No entanto, uma radiografia de t\u00f3rax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura &gt;38,3\u00b0C, dor tor\u00e1cica inexplic\u00e1vel, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitaliza\u00e7\u00e3o e quando o diagn\u00f3stico for incerto. A anormalidade mais comum \u00e9 a hiperinsufla\u00e7\u00e3o pulmonar. Outros achados anormais (por exemplo, pneumot\u00f3rax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) s\u00e3o infrequentes. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Os objetivos principais da terapia para asma aguda grave s\u00e3o a r\u00e1pida revers\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo e a corre\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, da hipercapnia ou hipoxemia. A limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo \u00e9 aliviada mais rapidamente pela combina\u00e7\u00e3o de administra\u00e7\u00e3o repetida de broncodilatadores inalat\u00f3rios e institui\u00e7\u00e3o precoce de glicocorticoides sist\u00eamicos. At\u00e9 que o desconforto respirat\u00f3rio diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medi\u00e7\u00f5es seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e fun\u00e7\u00e3o pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expirat\u00f3rio [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento. Oxig\u00eanio \u2013 O oxig\u00eanio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso [SpO2] &lt;90%) e \u00e0queles com exacerba\u00e7\u00e3o de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento cont\u00ednuo da satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel. A meta espec\u00edfica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (&gt;95% na gravidez). Normalmente, a oxigena\u00e7\u00e3o \u00e9 facilmente mantida com c\u00e2nula nasal, mas ocasionalmente \u00e9 necess\u00e1rio o uso de m\u00e1scara facial. Para pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves e risco de hipercapnia, h\u00e1 algumas evid\u00eancias de que a titula\u00e7\u00e3o da suplementa\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio para uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de 93 a 95 por cento \u00e9 prefer\u00edvel a atingir uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio pr\u00f3xima de 100% com altas concentra\u00e7\u00f5es de oxig\u00eanio inspirado. O oxig\u00eanio suplementar de baixo fluxo titulado \u00e9 particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia cr\u00f4nica, como aqueles com sobreposi\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica (DPOC) e hipoxemia cr\u00f4nica, nos quais uma SpO2 alvo de 90 a 94 por cento \u00e9 razo\u00e1vel. Agonistas beta inalat\u00f3rios \u2013 A base do tratamento broncodilatador \u00e9 a inala\u00e7\u00e3o de agonistas adren\u00e9rgicos seletivos beta-2 de a\u00e7\u00e3o curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol. Dosagem e<\/p>\n","protected":false},"author":46,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_uag_custom_page_level_css":"","_EventAllDay":false,"_EventTimezone":"","_EventStartDate":"","_EventEndDate":"","_EventStartDateUTC":"","_EventEndDateUTC":"","_EventShowMap":false,"_EventShowMapLink":false,"_EventURL":"","_EventCost":"","_EventCostDescription":"","_EventCurrencySymbol":"","_EventCurrencyCode":"","_EventCurrencyPosition":"","_EventDateTimeSeparator":"","_EventTimeRangeSeparator":"","_EventOrganizerID":[],"_EventVenueID":[],"_OrganizerEmail":"","_OrganizerPhone":"","_OrganizerWebsite":"","_VenueAddress":"","_VenueCity":"","_VenueCountry":"","_VenueProvince":"","_VenueState":"","_VenueZip":"","_VenuePhone":"","_VenueURL":"","_VenueStateProvince":"","_VenueLat":"","_VenueLng":"","_VenueShowMap":false,"_VenueShowMapLink":false,"_themeisle_gutenberg_block_has_review":false,"footnotes":""},"categories":[38],"tags":[],"class_list":["post-116","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-pneumologia"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v27.6 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Exacerba\u00e7\u00e3o da asma - Tempo \u00e9 vida<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/divulga.unila.edu.br\/tempoevida\/2022\/12\/16\/exacerbacao-da-asma\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"pt_BR\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Exacerba\u00e7\u00e3o da asma - Tempo \u00e9 vida\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"INFORMA\u00c7\u00d5ES GERAIS Defini\u00e7\u00e3o \u2013 A exacerba\u00e7\u00e3o da asma consiste em um epis\u00f3dio agudo ou subagudo de agravamento progressivo dos sintomas da asma, incluindo dispneia, sibil\u00e2ncia, tosse e constri\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica. As exacerba\u00e7\u00f5es s\u00e3o marcadas por diminui\u00e7\u00f5es do valor basal das medidas objetivas do funcionamento pulmonar, como taxa de pico de fluxo expirat\u00f3rio e volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado no primeiro segundo (VEF\u2081). A melhor estrat\u00e9gia para o manejo das exacerba\u00e7\u00f5es agudas \u00e9 o reconhecimento e a interven\u00e7\u00e3o precoces, antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais. Investiga\u00e7\u00f5es detalhadas sobre as circunst\u00e2ncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas por parte de pacientes e m\u00e9dicos em reconhecer a gravidade da doen\u00e7a e intensificar o tratamento adequadamente. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Uma hist\u00f3ria focada e exame f\u00edsico s\u00e3o obtidos simultaneamente com o in\u00edcio da terapia para confirmar o diagn\u00f3stico e avaliar a gravidade. Sinais de exacerba\u00e7\u00e3o grave \u2013 A presen\u00e7a de certos achados cl\u00ednicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma. Taquipneia (&gt;30 ciclos\/min), taquicardia &gt;120 batimentos\/min, uso de m\u00fasculos acess\u00f3rios da inspira\u00e7\u00e3o (p. paradoxus (isto \u00e9, uma queda na press\u00e3o arterial sist\u00f3lica de mais de 12 mmHg durante a inspira\u00e7\u00e3o) s\u00e3o todos indicativos de obstru\u00e7\u00e3o grave do fluxo a\u00e9reo. Caracter\u00edsticas que sugerem uma condi\u00e7\u00e3o alternativa ou com\u00f3rbida \u2013 Sintomas concomitantes, como febre, produ\u00e7\u00e3o de escarro purulento, urtic\u00e1ria ou dor tor\u00e1cica pleur\u00edtica, devem levantar a possibilidade de um diagn\u00f3stico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumot\u00f3rax. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Medi\u00e7\u00e3o de fluxo de pico \u2013 A medi\u00e7\u00e3o do fluxo de ar expirat\u00f3rio m\u00e1ximo com um medidor de fluxo de pico (ou espir\u00f4metro) \u00e9 o melhor m\u00e9todo para avalia\u00e7\u00e3o objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que s\u00e3o capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria iminente n\u00e3o devem ser solicitados a realizar este teste. Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas, em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L\/min indica obstru\u00e7\u00e3o grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles muito baixos ou acima de 65 anos. Uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada grave quando o pico de fluxo expirat\u00f3rio (PFE) \u00e9 \u226450% previsto; uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada moderada quando o PFE \u00e9 &gt;50 mas &lt;70%. Oxigena\u00e7\u00e3o \u2013 A disponibilidade imediata do teste de satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso por oximetria transcut\u00e2nea permite a triagem n\u00e3o invasiva de hipoxemia entre pacientes que sofrem de exacerba\u00e7\u00e3o da asma. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcut\u00e2neo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que est\u00e3o em sofrimento grave, t\u00eam volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base ou s\u00e3o incapazes de realizar medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. No entanto, a correla\u00e7\u00e3o entre PFE e satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio \u00e9 pobre. Em nossa pr\u00e1tica, usamos a oximetria transcut\u00e2nea cont\u00ednua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerba\u00e7\u00f5es asm\u00e1ticas. Hipoxemia acentuada (press\u00e3o parcial arterial de oxig\u00eanio [PaO2] &lt;60 mmHg [8 kPa], satura\u00e7\u00e3o de pulso de oxig\u00eanio [SpO2] &lt;90%) \u00e9 infrequente durante crises de asma n\u00e3o complicadas; sua presen\u00e7a sugere asma com risco de vida e poss\u00edveis condi\u00e7\u00f5es complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tamp\u00e3o mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares ou neurol\u00f3gicas graves e morte. Hipercapnia \u2013 Por outro lado, as medi\u00e7\u00f5es de fluxo de pico fornecem uma ferramenta \u00fatil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tens\u00e3o arterial de di\u00f3xido de carbono [PaCO2] &gt;45 mmHg ou &gt;6 kPa), tornando desnecess\u00e1ria a avalia\u00e7\u00e3o de rotina de gases sangu\u00edneos arteriais (GAS) na maioria dos pacientes. Na aus\u00eancia de medicamentos depressores respirat\u00f3rios, como narc\u00f3ticos ou sedativos, a hipercapnia raramente est\u00e1 presente quando o PFE \u00e9 \u226525% do normal ou \u2265150 L\/min. Assim, as medi\u00e7\u00f5es de gases no sangue arterial na asma aguda s\u00e3o indicadas nas seguintes configura\u00e7\u00f5es: Radiografia de t\u00f3rax \u2013 As radiografias de t\u00f3rax geralmente n\u00e3o s\u00e3o reveladoras em ataques agudos de asma e n\u00e3o s\u00e3o rotineiramente necess\u00e1rias no ambiente de atendimento de urg\u00eancia. No entanto, uma radiografia de t\u00f3rax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura &gt;38,3\u00b0C, dor tor\u00e1cica inexplic\u00e1vel, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitaliza\u00e7\u00e3o e quando o diagn\u00f3stico for incerto. A anormalidade mais comum \u00e9 a hiperinsufla\u00e7\u00e3o pulmonar. Outros achados anormais (por exemplo, pneumot\u00f3rax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) s\u00e3o infrequentes. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Os objetivos principais da terapia para asma aguda grave s\u00e3o a r\u00e1pida revers\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo e a corre\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, da hipercapnia ou hipoxemia. A limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo \u00e9 aliviada mais rapidamente pela combina\u00e7\u00e3o de administra\u00e7\u00e3o repetida de broncodilatadores inalat\u00f3rios e institui\u00e7\u00e3o precoce de glicocorticoides sist\u00eamicos. At\u00e9 que o desconforto respirat\u00f3rio diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medi\u00e7\u00f5es seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e fun\u00e7\u00e3o pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expirat\u00f3rio [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento. Oxig\u00eanio \u2013 O oxig\u00eanio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso [SpO2] &lt;90%) e \u00e0queles com exacerba\u00e7\u00e3o de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento cont\u00ednuo da satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel. A meta espec\u00edfica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (&gt;95% na gravidez). Normalmente, a oxigena\u00e7\u00e3o \u00e9 facilmente mantida com c\u00e2nula nasal, mas ocasionalmente \u00e9 necess\u00e1rio o uso de m\u00e1scara facial. Para pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves e risco de hipercapnia, h\u00e1 algumas evid\u00eancias de que a titula\u00e7\u00e3o da suplementa\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio para uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de 93 a 95 por cento \u00e9 prefer\u00edvel a atingir uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio pr\u00f3xima de 100% com altas concentra\u00e7\u00f5es de oxig\u00eanio inspirado. O oxig\u00eanio suplementar de baixo fluxo titulado \u00e9 particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia cr\u00f4nica, como aqueles com sobreposi\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica (DPOC) e hipoxemia cr\u00f4nica, nos quais uma SpO2 alvo de 90 a 94 por cento \u00e9 razo\u00e1vel. Agonistas beta inalat\u00f3rios \u2013 A base do tratamento broncodilatador \u00e9 a inala\u00e7\u00e3o de agonistas adren\u00e9rgicos seletivos beta-2 de a\u00e7\u00e3o curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol. 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As exacerba\u00e7\u00f5es s\u00e3o marcadas por diminui\u00e7\u00f5es do valor basal das medidas objetivas do funcionamento pulmonar, como taxa de pico de fluxo expirat\u00f3rio e volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado no primeiro segundo (VEF\u2081). A melhor estrat\u00e9gia para o manejo das exacerba\u00e7\u00f5es agudas \u00e9 o reconhecimento e a interven\u00e7\u00e3o precoces, antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais. Investiga\u00e7\u00f5es detalhadas sobre as circunst\u00e2ncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas por parte de pacientes e m\u00e9dicos em reconhecer a gravidade da doen\u00e7a e intensificar o tratamento adequadamente. CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS Uma hist\u00f3ria focada e exame f\u00edsico s\u00e3o obtidos simultaneamente com o in\u00edcio da terapia para confirmar o diagn\u00f3stico e avaliar a gravidade. Sinais de exacerba\u00e7\u00e3o grave \u2013 A presen\u00e7a de certos achados cl\u00ednicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma. Taquipneia (&gt;30 ciclos\/min), taquicardia &gt;120 batimentos\/min, uso de m\u00fasculos acess\u00f3rios da inspira\u00e7\u00e3o (p. paradoxus (isto \u00e9, uma queda na press\u00e3o arterial sist\u00f3lica de mais de 12 mmHg durante a inspira\u00e7\u00e3o) s\u00e3o todos indicativos de obstru\u00e7\u00e3o grave do fluxo a\u00e9reo. Caracter\u00edsticas que sugerem uma condi\u00e7\u00e3o alternativa ou com\u00f3rbida \u2013 Sintomas concomitantes, como febre, produ\u00e7\u00e3o de escarro purulento, urtic\u00e1ria ou dor tor\u00e1cica pleur\u00edtica, devem levantar a possibilidade de um diagn\u00f3stico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumot\u00f3rax. AVALIA\u00c7\u00c3O E DIAGN\u00d3STICO Medi\u00e7\u00e3o de fluxo de pico \u2013 A medi\u00e7\u00e3o do fluxo de ar expirat\u00f3rio m\u00e1ximo com um medidor de fluxo de pico (ou espir\u00f4metro) \u00e9 o melhor m\u00e9todo para avalia\u00e7\u00e3o objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que s\u00e3o capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insufici\u00eancia respirat\u00f3ria iminente n\u00e3o devem ser solicitados a realizar este teste. Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas, em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L\/min indica obstru\u00e7\u00e3o grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles muito baixos ou acima de 65 anos. Uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada grave quando o pico de fluxo expirat\u00f3rio (PFE) \u00e9 \u226450% previsto; uma exacerba\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada moderada quando o PFE \u00e9 &gt;50 mas &lt;70%. Oxigena\u00e7\u00e3o \u2013 A disponibilidade imediata do teste de satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso por oximetria transcut\u00e2nea permite a triagem n\u00e3o invasiva de hipoxemia entre pacientes que sofrem de exacerba\u00e7\u00e3o da asma. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcut\u00e2neo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que est\u00e3o em sofrimento grave, t\u00eam volume expirat\u00f3rio for\u00e7ado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base ou s\u00e3o incapazes de realizar medi\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar. No entanto, a correla\u00e7\u00e3o entre PFE e satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio \u00e9 pobre. Em nossa pr\u00e1tica, usamos a oximetria transcut\u00e2nea cont\u00ednua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerba\u00e7\u00f5es asm\u00e1ticas. Hipoxemia acentuada (press\u00e3o parcial arterial de oxig\u00eanio [PaO2] &lt;60 mmHg [8 kPa], satura\u00e7\u00e3o de pulso de oxig\u00eanio [SpO2] &lt;90%) \u00e9 infrequente durante crises de asma n\u00e3o complicadas; sua presen\u00e7a sugere asma com risco de vida e poss\u00edveis condi\u00e7\u00f5es complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tamp\u00e3o mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares ou neurol\u00f3gicas graves e morte. Hipercapnia \u2013 Por outro lado, as medi\u00e7\u00f5es de fluxo de pico fornecem uma ferramenta \u00fatil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tens\u00e3o arterial de di\u00f3xido de carbono [PaCO2] &gt;45 mmHg ou &gt;6 kPa), tornando desnecess\u00e1ria a avalia\u00e7\u00e3o de rotina de gases sangu\u00edneos arteriais (GAS) na maioria dos pacientes. Na aus\u00eancia de medicamentos depressores respirat\u00f3rios, como narc\u00f3ticos ou sedativos, a hipercapnia raramente est\u00e1 presente quando o PFE \u00e9 \u226525% do normal ou \u2265150 L\/min. Assim, as medi\u00e7\u00f5es de gases no sangue arterial na asma aguda s\u00e3o indicadas nas seguintes configura\u00e7\u00f5es: Radiografia de t\u00f3rax \u2013 As radiografias de t\u00f3rax geralmente n\u00e3o s\u00e3o reveladoras em ataques agudos de asma e n\u00e3o s\u00e3o rotineiramente necess\u00e1rias no ambiente de atendimento de urg\u00eancia. No entanto, uma radiografia de t\u00f3rax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura &gt;38,3\u00b0C, dor tor\u00e1cica inexplic\u00e1vel, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitaliza\u00e7\u00e3o e quando o diagn\u00f3stico for incerto. A anormalidade mais comum \u00e9 a hiperinsufla\u00e7\u00e3o pulmonar. Outros achados anormais (por exemplo, pneumot\u00f3rax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) s\u00e3o infrequentes. ABORDAGEM TERAP\u00caUTICA Os objetivos principais da terapia para asma aguda grave s\u00e3o a r\u00e1pida revers\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo e a corre\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, da hipercapnia ou hipoxemia. A limita\u00e7\u00e3o do fluxo a\u00e9reo \u00e9 aliviada mais rapidamente pela combina\u00e7\u00e3o de administra\u00e7\u00e3o repetida de broncodilatadores inalat\u00f3rios e institui\u00e7\u00e3o precoce de glicocorticoides sist\u00eamicos. At\u00e9 que o desconforto respirat\u00f3rio diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medi\u00e7\u00f5es seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e fun\u00e7\u00e3o pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expirat\u00f3rio [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento. Oxig\u00eanio \u2013 O oxig\u00eanio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de pulso [SpO2] &lt;90%) e \u00e0queles com exacerba\u00e7\u00e3o de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento cont\u00ednuo da satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel. A meta espec\u00edfica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (&gt;95% na gravidez). Normalmente, a oxigena\u00e7\u00e3o \u00e9 facilmente mantida com c\u00e2nula nasal, mas ocasionalmente \u00e9 necess\u00e1rio o uso de m\u00e1scara facial. Para pacientes com exacerba\u00e7\u00f5es graves e risco de hipercapnia, h\u00e1 algumas evid\u00eancias de que a titula\u00e7\u00e3o da suplementa\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio para uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio de 93 a 95 por cento \u00e9 prefer\u00edvel a atingir uma satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio pr\u00f3xima de 100% com altas concentra\u00e7\u00f5es de oxig\u00eanio inspirado. O oxig\u00eanio suplementar de baixo fluxo titulado \u00e9 particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia cr\u00f4nica, como aqueles com sobreposi\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica (DPOC) e hipoxemia cr\u00f4nica, nos quais uma SpO2 alvo de 90 a 94 por cento \u00e9 razo\u00e1vel. Agonistas beta inalat\u00f3rios \u2013 A base do tratamento broncodilatador \u00e9 a inala\u00e7\u00e3o de agonistas adren\u00e9rgicos seletivos beta-2 de a\u00e7\u00e3o curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol. 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