1.0Tempo é vidahttps://divulga.unila.edu.br/tempoevidaweber.takakihttps://divulga.unila.edu.br/tempoevida/author/weber/rich600338<blockquote class="wp-embedded-content" data-secret="nIiMr4VhaI"><a href="https://divulga.unila.edu.br/tempoevida/2022/12/26/paciente-septico-sepse/">Paciente séptico / sepse</a></blockquote><iframe sandbox="allow-scripts" security="restricted" src="https://divulga.unila.edu.br/tempoevida/2022/12/26/paciente-septico-sepse/embed/#?secret=nIiMr4VhaI" width="600" height="338" title="“Paciente séptico / sepse” — Tempo é vida" data-secret="nIiMr4VhaI" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" class="wp-embedded-content"></iframe><script> /*! 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A síndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infecção (invasão de tecido estéril por organismos) e bacteremia (bactérias no sangue) até sepse e choque séptico, que pode levar à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e morte. Choque Séptico – Sepse que evolui com alterações circulatórias, celulares e metabólicas resultando em hipotensão refratária à reposição volêmica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotensão, taquicardia, febre e leucocitose. À medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfunção orgânica. Tal apresentação é inespecífica, de modo que muitas outras condições podem se apresentar de forma semelhante. Sinais e Sintomas – Os sinais e sintomas de sepse são inespecíficos, mas podem incluir os seguintes: Sinais específicos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cirúrgica podem sugerir um abscesso subjacente). Hipotensão arterial (por exemplo, pressão arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, pressão arterial média [PAM] <70 mmHg. Como um esfigmomanômetro pode não ser confiável em pacientes hipotensos, pode ser necessário um cateter arterial. Temperatura >38,3 ou <36ºC. Frequência cardíaca > 90 bpm ou mais de dois desvios padrão acima do valor normal para a idade. Taquipneia, frequência respiratória > 20 irpm. Sinais de perfusão de órgãos-alvo:– A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. À medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sanguíneo para os órgãos centrais. A diminuição do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.– Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado, obnubilação ou inquietação e oligúria ou anúria.– Íleo ou ruídos intestinais ausentes são frequentemente um sinal de estágio final de hipoperfusão. Sinais Laboratoriais – Da mesma forma, os achados laboratoriais são inespecíficos e podem estar associados a anormalidades devido à causa subjacente da sepse ou à hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica da sepse: Leucocitose ou leucopenia. Contagem normal de leucócitos com mais de 10% de formas imaturas. Hiperglicemia na ausência de diabetes. Proteína C reativa do plasma mais de dois desvios padrão acima do valor normal. Hipoxemia arterial (tensão arterial de oxigênio [PaO 2 ]/fração inspirada de oxigênio [FiO 2 ] <300). Oligúria aguda (débito urinário <0,5 mL/kg/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada). Aumento da creatinina >0,5 mg/dL. Anormalidades da coagulação (razão normalizada internacional [INR] >1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] >60 segundos). Trombocitopenia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiência adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a síndrome do doente eutireoidiano também podem ser encontradas na sepse. Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laboratório) – Um lactato sérico elevado está associado a mau prognóstico. AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO Avaliação inicial – É possível obter, simultaneamente às prioridades terapêuticas (não devendo atrasar a administração de fluidos e antibióticos), o seguinte (dentro de 45 minutos): Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Proteína C reativa etc.). Lactato sérico. Gases arteriais. Hemoculturas (aeróbicas e anaeróbicas) de dois locais distintos de punção venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; é preferível que as hemoculturas sejam coletadas antes do início dos antibióticos. Culturas de locais de fácil acesso (por exemplo, escarro, urina). Imagens de fontes suspeitas. Escore SOFA – A disfunção orgânica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avaliação de falência orgânica (SOFA) (Consultar tabela em anexo).É importante ressaltar que o SOFA não é critério diagnóstico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfunção orgânica é verdadeiramente devido à infecção, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente têm alto risco de morrer por infecção devido à disfunção orgânica. Diagnóstico – O diagnóstico é clínico, geralmente a partir da correspondência do caso à definição de sepse aliada à suspeita de infecção devido a sinais e sintomas típicos, sendo realizado empiricamente à beira do leito, na admissão, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibióticos o evidencia. A identificação de um organismo em cultura em um paciente que preenche a definição de sepse é altamente favorável ao diagnóstico de sepse, mas não é necessário. Choque Séptico – As alterações que corroboram para o diagnóstico de choque séptico podem ser clinicamente identificadas como: Pacientes que preenchem os critérios para sepse; Pacientes que, apesar da ressuscitação volêmica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65mmHg. Paciente com lactato >18mg/dL. ABORDAGEM TERAPÊUTICA Prioridades – Para pacientes com sepse e choque séptico, as prioridades terapêuticas incluem segurança da via aérea, correção da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administração precoce de fluidos e antibióticos. Ressuscitação inicial – Para pacientes com sepse e choque séptico é sugerido a infusão de fluidos intravenosos (30 mL/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras três horas de apresentação. Fluidos intravenosos – Os bolus de fluidos são o método de administração indicado e devem ser repetidos até que a pressão arterial e a perfusão tecidual sejam aceitáveis, ocorra edema pulmonar ou não haja mais resposta. Soluções cristaloides (por exemplo, solução salina normal ou ringer lactato) são os fluidos de ressuscitação recomendados. Antibióticos – Para pacientes com sepse, é recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) após a apresentação. Amplo espectro é definido como agente terapêutico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e vírus. Para pacientes com choque séptico associado a provável sepse gram-negativa, indica-se considerar o uso de dois antibióticos de classes diferentes para garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes. A seleção do agente depende da história do paciente, comorbidades, defeitos imunológicos,