INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – O sangramento retal é o principal sinal de hemorragia digestiva baixa (GI) aguda, sendo caracterizada como perda de sangue de início recente com origem no cólon.
As causas de hemorragia digestiva baixa aguda, podem ser agrupadas em várias categorias: anatômicas (diverticulose), vasculares (angiodisplasia, isquêmica, induzida por radiação), inflamatórias (infecciosas, doenças inflamatórias intestinais) e neoplásicas. Além disso, pode ocorrer hemorragia digestiva baixa aguda após intervenções terapêuticas como a polipectomia.
Pacientes com sangramento gastrointestinal inferior (GI) agudo geralmente apresentam hematoquezia, embora a hematoquezia também possa ser observada em pacientes com sangramento gastrointestinal superior maciço ou sangramento do intestino delgado. Raramente, pacientes com sangramento colônico do lado direito apresentarão melena.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sinais e Sintomas – Um paciente com sangramento gastrointestinal baixo (GI) geralmente relata hematoquezia (passagem de sangue marrom ou vermelho brilhante ou coágulos de sangue pelo reto). O sangue proveniente do cólon esquerdo tende a ser de cor vermelha brilhante, enquanto o sangramento do lado direito do cólon geralmente parece escuro ou marrom e pode ser misturado com fezes. Raramente, o sangramento do lado direito do cólon apresentará melena.
A hemoglobina inicial em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda normalmente estará na linha de base do paciente porque o paciente está perdendo sangue total. Com o tempo (normalmente após 24 horas ou mais), a hemoglobina diminuirá à medida que o sangue for diluído pelo influxo de fluido extravascular no espaço vascular e pelo fluido administrado durante a ressuscitação. Deve-se ter em mente que a superhidratação pode levar a um valor de hemoglobina falsamente baixo.
Sinais Laboratoriais – Pacientes com sangramento agudo devem ter hemácias normocíticas. Glóbulos vermelhos microcíticos ou anemia por deficiência de ferro sugerem sangramento crônico. Ao contrário dos pacientes com sangramento agudo do trato GI superior, os pacientes com sangramento agudo do trato gastrointestinal inferior e perfusão renal normal devem ter ureia sanguínea normal para creatinina ou razão ureia para creatinina (<20:1 ou <100:1, respectivamente).
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial e o manejo de um paciente com suspeita de sangramento gastrointestinal baixo (GI) agudo devem ocorrer em paralelo. Os objetivos são determinar se o sangramento está vindo do trato gastrointestinal inferior, determinar a gravidade do sangramento, triar os pacientes para o ambiente apropriado, fornecer medidas gerais de suporte e iniciar a ressuscitação. Uma vez concluídas essas etapas, estudos diagnósticos adicionais (por exemplo, colonoscopia) podem ser obtidos.
Avaliação inicial – A avaliação inicial inclui histórico, exame físico, exames laboratoriais e, em alguns casos, endoscopia digestiva alta. O objetivo da avaliação é avaliar a gravidade do sangramento, avaliar se o sangramento pode estar vindo do trato gastrointestinal superior e determinar se existem condições presentes que possam afetar o manejo subsequente.
Histórico – Os pacientes devem ser questionados sobre episódios anteriores de sangramento gastrointestinal, e o histórico médico anterior do paciente deve ser revisado para identificar possíveis fontes de sangramento e comorbidades que possam influenciar o manejo subsequente do paciente. Os pacientes devem ser questionados sobre o uso de medicamentos, principalmente agentes associados a sangramento ou que possam prejudicar a coagulação, como anti-inflamatórios não esteroides, anticoagulantes e antiplaquetários.
Os pacientes também devem ser questionados sobre os sintomas que podem sugerir uma etiologia específica para o sangramento (por exemplo, hematoquezia indolor com sangramento diverticular, mudança nos hábitos intestinais com malignidade, dor abdominal com colite).
Exame físico – O exame físico deve incluir uma avaliação da estabilidade hemodinâmica, bem como o exame das fezes do paciente para confirmar a presença de hematoquezia ou melena.
Sinais de hipovolemia incluem:
- Hipovolemia leve a moderada: taquicardia em repouso
- Perda de volume sanguíneo de pelo menos 15 por cento: hipotensão ortostática (uma diminuição na pressão arterial sistólica de mais de 20 mmHg ou diminuição da pressão diastólica de mais de 10 mmHg ao passar da posição deitada para a posição em pé).
- Perda de volume sanguíneo de pelo menos 40%: hipotensão supina
A presença de dor abdominal sugere a presença de uma fonte de sangramento inflamatório, como colite isquêmica ou infecciosa ou uma perfuração (p.
Exames laboratoriais – Os exames laboratoriais que devem ser obtidos em pacientes com sangramento gastrointestinal agudo incluem hemograma completo, química sérica, testes hepáticos e estudos de coagulação. O nível inicial de hemoglobina deve ser monitorado a cada duas a doze horas, dependendo da gravidade do sangramento. No contexto de hemorragia digestiva baixa aguda, os valores de hemoglobina dos pacientes devem estar em sua linha de base, com índices de glóbulos vermelhos normocíticos (desde que o paciente não tenha anemia preexistente).
Considere uma fonte de sangramento gastrointestinal superior:
A principal consideração no diagnóstico diferencial de hematoquezia é o sangramento gastrointestinal superior, pois 10 a 15 por cento dos pacientes com hematoquezia grave terão uma fonte gastrointestinal superior. Os achados que são sugestivos de uma fonte GI superior incluem instabilidade hemodinâmica, hipotensão ortostática e uma relação elevada de nitrogênio ureico-para-creatinina (BUN) para creatinina ou ureia-para-creatinina (> 20 a 30:1 ou > 100:1, respectivamente). Por outro lado, coágulos sanguíneos nas fezes diminuem a probabilidade de uma fonte GI superior.
Endoscopia – Se o índice de suspeita de uma fonte gastrointestinal superior for alto, uma endoscopia digestiva alta deve ser realizada assim que o paciente for adequadamente ressuscitado.
Alto risco – Pacientes com características de alto risco, incluindo instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão ortostática), sangramento persistente e/ou comorbidades significativas, devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva para ressuscitação, observação cuidadosa e possíveis intervenções terapêuticas. A observação cuidadosa inclui monitoramento automatizado da pressão arterial, monitoramento de eletrocardiograma e oximetria de pulso. A maioria dos outros pacientes pode ser internada em uma ala médica regular. Sugere-se que todos os pacientes internados em uma enfermaria regular recebam monitoramento eletrocardiográfico.
Vários estudos identificaram características clínicas que preveem o risco de complicações em pacientes com presumível sangramento GI inferior agudo. Esses recursos podem ser usados para ajudar a categorizar os pacientes como de baixo ou alto risco. Recursos de alto risco incluem:
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia, ortostase, síncope);
- Sangramento persistente;
- Doenças comórbidas significativas;
- Idade avançada;
- Sangramento que ocorre em um paciente hospitalizado por outro motivo;
- Uma história prévia de sangramento por diverticulose ou angiodisplasia
- Uso atual de aspirina;
- Tempo de protrombina prolongado;
- Hipoalbuminemia;
- Anemia;
- Um nível elevado de nitrogênio ureico no sangue;
- Uma contagem anormal de glóbulos brancos;
O número de características de alto risco presentes está correlacionado com a probabilidade de um desfecho ruim.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Medidas gerais de suporte – Os pacientes devem receber oxigênio suplementar por cânula nasal e inicialmente não devem receber nada por via oral no caso de endoscopia digestiva alta urgente ser necessária. Dois cateteres intravenosos periféricos de grande calibre (calibre 18 ou maior) ou uma linha venosa central devem ser inseridos para acesso intravenoso, e a colocação de um cateter de artéria pulmonar deve ser considerada em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou que precisam de monitoramento rigoroso durante a ressuscitação, como aqueles com insuficiência cardíaca ou doença valvular.
Ressuscitação com fluidos – Ressuscitação e estabilização adequadas são essenciais em pacientes com sangramento GI agudo. Pacientes com sangramento ativo devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, 500 mL de solução salina normal ou solução de ringer com lactato em 30 minutos) enquanto são tipados e testados para transfusão de sangue. Pacientes com risco de sobrecarga hídrica podem necessitar de monitoramento intensivo com cateter de artéria pulmonar. Se a pressão arterial não responder aos esforços iniciais de ressuscitação, a taxa de administração de fluidos deve ser aumentada e uma intervenção urgente (por exemplo, angiografia) deve ser considerada.
Transfusões de sangue – A revisão dos dados laboratoriais pertinentes é uma etapa essencial durante a ressuscitação para avaliar a necessidade de transfusão de hemoderivados. A decisão de iniciar transfusões de sangue deve ser individualizada e limites específicos para transfusão não foram delineados. Pacientes jovens sem comorbidades podem não precisar de transfusão até que a hemoglobina caia abaixo de 7 g/dL (70 g/L). Por outro lado, pacientes mais velhos e aqueles com comorbidades graves, como doença coronariana ativa, requerem transfusões de concentrado de hemácias para manter um nível de hemoglobina mais alto (por exemplo, 9 a 10 g/dL [90 a 100 g/L]). Não se tem um limite de idade para determinar quais pacientes devem ter uma meta de hemoglobina de ≥9 g/dL e, em vez disso, baseamos a decisão nas comorbidades do paciente. Além disso, pacientes com sangramento ativo e hipovolemia podem necessitar de transfusão de sangue, apesar da hemoglobina aparentemente normal.
Estudos em pacientes com sangramento gastrointestinal superior agudo sugerem que o uso de um limiar de hemoglobina mais baixo está associado a melhores resultados.
Manejo de coagulopatias, anticoagulantes e agentes antiplaquetários:
Decisões sobre o manejo de anticoagulantes e antiplaquetários em pacientes com sangramento GI baixo agudo devem ser individualizados. Normalmente, em pacientes com sangramento com risco de vida e coagulopatia (tempo de protrombina prolongado com relação normalizada internacional maior que 1,5), a varfarina e os anticoagulantes de ação direta devem ser suspensos. O concentrado do complexo de protrombina de quatro fatores (PCC) e a vitamina K devem ser considerados em pacientes em uso de varfarina com sangramento ativo contínuo ou INR > 2,5.
Plasma fresco congelado (PFC) pode ser administrado se o PCC não estiver disponível. As plaquetas devem ser transfundidas em pacientes com baixa contagem de plaquetas (menos de 50.000/microL). As plaquetas não devem ser transfundidas em pacientes com contagens normais de plaquetas que estejam em uso de medicamentos antiplaquetários. As transfusões de plaquetas e plasma também devem ser consideradas em pacientes que recebem transfusões maciças de hemácias (>3 unidades de concentrado de hemácias em uma hora).
Em pacientes com INR de 1,5-2,5, a hemostasia endoscópica pode ser realizada antes ou concomitantemente à administração de agentes reversores. No entanto, em pacientes com INR > 2,5, os agentes de reversão geralmente devem ser administrados antes da endoscopia. Em todos os casos, o risco de reversão ou manutenção da anticoagulação deve ser ponderado contra o risco de sangramento contínuo sem reversão.
Em alguns casos (por exemplo, parar de tomar aspirina em um paciente que está tomando apenas para prevenção primária de doença cardiovascular), a decisão de interromper esses agentes pode ser direta. No entanto, em casos mais complicados, pode ser necessária uma consulta com o profissional que prescreveu o medicamento.
Em geral, a aspirina deve ser continuada para profilaxia secundária em pacientes com doença cardiovascular de alto risco. A terapia antiplaquetária dupla não deve ser descontinuada sem consulta de cardiologia em pacientes com síndrome coronariana aguda nos últimos 90 dias ou com stent não revestido de metal colocado nas seis semanas anteriores ou stents farmacológicos nos seis meses anteriores
Tratamento do local de sangramento: O tratamento do sangramento gastrointestinal inferior (GI) depende da origem do sangramento. Em muitos casos, o sangramento pode ser controlado com terapias aplicadas no momento da colonoscopia ou angiografia. Raramente, pacientes com hemorragia digestiva baixa exsanguinante precisarão de cirurgia imediata. A morbidade e mortalidade associadas à colectomia na ausência de localização pré-operatória de um local de sangramento são maiores do que em pacientes que têm um local de sangramento identificado antes da cirurgia. Assim, todos os esforços devem ser feitos para identificar a fonte de sangramento antes da cirurgia.
REFERÊNCIA
UpToDate. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults). Acesso em: 17/10/2022.
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