INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – A tosse é uma contração espasmódica, repentina e vigorosa do aparelho respiratório, sendo um mecanismo natural que surge como consequência de um processo irritativo das vias aéreas.
A tosse ocorre através de um complexo arco reflexo e seus receptores mecânicos são estimulados por gatilho. Receptores químicos especializados sensíveis ao ácido, frio, calor, compostos semelhantes à capsaicina e outros irritantes químicos enviam sinais através do nervo vago para um “centro de tosse” na medula, que por sua vez gera um sinal eferente que viaja pelo nervo vago, frênico e nervos motores espinhais para a musculatura expiratória para produzir a tosse.
Etiologia – A tosse em adultos pode ser classificada com base na duração da tosse no momento da apresentação ao médico. Essa classificação ajuda a restringir a lista de causas potenciais, embora possa haver uma sobreposição considerável.
- Tosse aguda – Presente por até 3 semanas;
- Tosse subaguda – Presente por 3 a 8 semanas;
- Tosse crônica – Presente por mais de 8 semanas.
Tosse Aguda – Mais comumente, a tosse aguda (presente por <3 semanas) em adultos é causada por uma infecção aguda do trato respiratório superior ou inferior (por exemplo, resfriado comum, bronquite aguda, doença por COVID-19) ou uma exacerbação de uma condição crônica (p. ex., asma, bronquiectasia, DPOC, rinossinusite crônica, insuficiência cardíaca).
Tosse Subaguda – As causas mais comuns de tosse subaguda (presente por três a oito semanas) são tosse pós-infecciosa (p. rinite).
- Tosse pós-infecciosa – A tosse pós-infecciosa refere-se a uma tosse que começa durante uma infecção viral respiratória e permanece por várias semanas após os outros sintomas agudos da infecção terem se dissipado.
- Coqueluche – A coqueluche, também conhecida como “tosse convulsa”, é uma doença respiratória aguda altamente contagiosa causada pelo cocobacilo, Bordetella pertussis . A fase paroxística, caracterizada por paroxismos de tosse que podem estar associados a um grito inspiratório e/ou vômitos pós-tussígenos, geralmente se inicia durante a segunda semana da doença e pode durar de dois a três meses. Os sintomas podem ser piores à noite.
Tosse Crônica – As etiologias mais comuns da tosse crônica (presente por >8 semanas) são asma, bronquite eosinofílica não asmática, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença do refluxo gastroesofágico. No entanto, várias outras etiologias importantes também devem ser consideradas em pacientes com tosse persistente, incluindo distúrbios que afetam as vias aéreas (bronquiectasias, neoplasia, corpo estranho) ou o parênquima pulmonar (doença pulmonar intersticial, e abscesso pulmonar).
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Avaliação inicial – As características da tosse devem ser determinadas: duração, produtiva ou improdutiva, sintomas associados (por exemplo, rinorreia, congestão nasal, espirro, febre, produção de escarro, hemoptise, dispneia, emagrecimento, disfonia, disfagia, edema periférico) e episódios anteriores. Atenção especial deve ser dada à etiologia pós-infecciosa e à tosse relacionada ao uso do tabaco. Em pacientes adultos cuja tosse durou mais de oito semanas, uma radiografia de tórax geralmente é realizada como parte da avaliação inicial para descartar uma possível etiologia que exigiria avaliação adicional ou tratamento focado.
Excluir processos subjacentes graves – A avaliação inicial (história detalhada e exame físico) deve identificar quaisquer sinais de perigo que possam indicar um diagnóstico que necessite de atenção urgente. Sinais de perigo importantes que precisarão de avaliação adicional com uma radiografia de tórax e possivelmente testes laboratoriais e tomografia computadorizada (TC) incluem o seguinte.
- Febres, sudorese noturna ou perda de peso levantam a suspeita de infecção crônica (por exemplo, tuberculose, abscesso pulmonar) ou doença reumática.
- A expectoração purulenta exige avaliação para infecção pulmonar e possivelmente sinusal, seguida de tratamento de infecções identificadas.
- A hemoptise pode ser um indicador de infecção (por exemplo, bronquiectasias, abscesso pulmonar, tuberculose), câncer (por exemplo, pulmão, brônquios ou laringe), doença reumática, insuficiência cardíaca ou inalação de corpo estranho.
- A dispneia pode ser um indício de obstrução das vias aéreas (laríngea, traqueal, brônquica, bronquiolar) ou doença do parênquima pulmonar. O teste de função pulmonar, incluindo teste pré e pós-broncodilatador, é importante para caracterizar o problema potencial que causa dispneia e tosse.
- A imunossupressão pode ser um fator de risco para infecções como a tuberculose e deve levar a uma avaliação diligente e rápida da infecção.
Revisar a lista de medicamentos para possíveis medicamentos causantes da tosse – Os pacientes que tomam um inibidor da enzima conversora de angiotensina devem fazer um teste de descontinuação da medicação antes de outros testes extensivos para determinar a causa de tosse crônica. Outros medicamentos que foram associados à tosse crônica incluem medicamentos que pioram o refluxo gastroesofágico preexistente, como bloqueadores dos canais de cálcio e bifosfonatos.
Radiografia de tórax – A maioria dos adultos com tosse >8 semanas de duração deve fazer uma radiografia de tórax. Possíveis exceções incluem pacientes nos quais a síndrome da tosse das vias aéreas superiores ou asma parecem prováveis, que podem inicialmente receber terapia empírica para o diagnóstico suspeito. A TC de tórax não deve ser obtida rotineiramente para pacientes com exame de tórax e radiografia de tórax normais, mas pode ser necessária para avaliação adicional de anormalidades na radiografia de tórax ou possíveis diagnósticos suspeitos que possam ser perdidos na radiografia simples (por exemplo, bronquiectasias).
Teste de função pulmonar – A espirometria pré e pós-broncodilatador é comumente obtida para avaliar possível asma ou DPOC.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DE ACORDO A ETIOLOGIA:
Asma – Quando a causa suspeita é de asma, deve-se realizar espirometria pré e pós-broncodilatador. Em pacientes com tosse subaguda ou crônica devido a suspeita de asma, recomendamos o uso regular de um glicocorticóide inalatório e o uso, conforme necessário, de um broncodilatador inalatório ou glicocorticoide inalatório combinado com formoterol, em vez do uso de um broncodilatador inalatório isolado (Grau 1B). A terapia combinada com um antagonista do receptor de leucotrienos e um broncodilatador inalatório de curta ação, conforme necessário, é uma alternativa razoável.
Síndrome da tosse das vias aéreas superiores – Em pacientes com SAU com histórico pessoal ou familiar sugestivo de atopia, recomendamos o tratamento com um GC intranasal, em vez de um anti-histamínico oral (Grau 1B ). A terapia combinada com um GC intranasal e um anti-histamínico oral é uma alternativa aceitável, particularmente em um paciente com sintomas graves.
Refluxo gastroesofágico – Para pacientes com suspeita de tosse devido ao refluxo gastroesofágico, sugerimos uma tentativa de modificação do estilo de vida em combinação com medicação de supressão ácida (Grau 2C). Os inibidores da bomba de prótons parecem ser mais eficazes do que os antagonistas H2 neste cenário.
Tosse com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) – Para pacientes que desenvolvem tosse crônica enquanto tomam um inibidor da ECA, recomendamos interromper o inibidor da ECA em vez de tentar suprimir a tosse com outros agentes (Grau 1C). A tosse geralmente desaparece dentro de algumas semanas, embora ocasionalmente dure até quatro meses.
Tosse crônica inexplicável – Em alguns pacientes, a causa da tosse crônica não pode ser identificada e a terapia empírica para causas suspeitas falhou. Para esses pacientes, sugerimos o tratamento inicial com o agente não opióide, em vez de usar um opióide (Grau 2C). Gabapentina e pregabalina são tratamentos alternativos e sintomáticos para pacientes cuja tosse é refratária.
REFERÊNCIAS:
UpToDate. Causes and epidemiology of subacute and chronic cough in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/causes-and-epidemiology-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults?search=tosse&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#). Acesso em: 30/10/2022.
UpToDate. Evaluation and treatment of subacute and chronic cough in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults?search=tosse&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#). Acesso em: 30/10/2022.