Tontura / vertigem

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – “Tontura” é um termo inespecífico frequentemente usado pelos pacientes para descrever um grupo de sintomas. Os distúrbios mais comuns agrupados sob este termo incluem vertigem, “tonturas” inespecíficas, desequilíbrio e pré-síncope.

O primeiro passo na avaliação é enquadrar o paciente com sintomas típicos em uma dessas categorias. Aproximadamente 40% dos pacientes apresentam disfunção vestibular periférica; 10% têm uma lesão vestibular central do tronco cerebral; 15% têm um transtorno psiquiátrico; e 25% têm outros problemas, como pré-síncope e desequilíbrio. O diagnóstico permanece incerto em aproximadamente 10%. A distribuição das causas varia com a idade.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Características clínicas sugestivas de vertigem – A maioria dos pacientes com “tontura” apresenta vertigem. A maioria dos pacientes experimenta a vertigem como uma ilusão de movimento, não necessariamente girando, de si mesmo ou do ambiente. Um aspecto histórico chave da vertigem é a exacerbação pelo movimento da cabeça. A presença de nistagmo sugere que a tontura é vertigem. Perda auditiva ou zumbido associados sugerem vertigem periférica; sinais de tronco cerebral associados sugerem vertigem central.

Características clínicas sugestivas de pré-síncope – A pré-síncope geralmente é experimentada como uma sensação de desmaio iminente. Esse diagnóstico é ainda sugerido pela ocorrência de tontura apenas na postura ereta, em pacientes cardiopatas e/ou quando a palidez associada é descrita por espectadores.

Desequilíbrio – A tontura que representa desequilíbrio ou sensação de desequilíbrio pode ser o sintoma de apresentação de uma neuropatia periférica, parkinsonismo, doença cerebelar e/ou mielopatia cervical.

Tontura inespecífica – A tontura inespecífica pode ter algumas características clínicas das outras síndromes e tem um amplo diagnóstico diferencial que pode incluir formas mais leves de vertigem, pré-síncope e desequilíbrio, bem como efeitos colaterais de medicamentos, doença psiquiátrica e distúrbios metabólicos.

A tontura multifatorial também pode ser difícil de categorizar. Pacientes mais velhos, em particular, muitas vezes têm múltiplos contribuintes etiológicos para suas tonturas.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Anamnese – Averiguar a natureza e a evolução dos sintomas pode ajudar a confirmar a presença de vertigem e identificar uma etiologia provável.

A vertigem recorrente com duração inferior a um minuto geralmente é vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
Um único episódio de vertigem com duração de vários minutos a horas pode ser devido à enxaqueca ou à isquemia transitória do labirinto ou do tronco cerebral.
Os episódios recorrentes de vertigem associados à doença de Ménière ou vestibulopatia recorrente também costumam durar horas, mas podem ser mais breves.
O início agudo de vertigem que é sustentado pode ocorrer com neurite vestibular, doença desmielinizante (esclerose múltipla) ou acidente vascular cerebral no tronco cerebral ou cerebelar.

Nistagmo – O nistagmo representa a manifestação física da queixa de vertigem do paciente. A presença de nistagmo ajuda a confirmar que a queixa do paciente é vertigem, e não uma forma alternativa de tontura. Sua ausência não exclui a vertigem.

Características do nistagmo, incluindo sua direção (horizontal, torcional, vertical), sua tendência a suprimir com fixação visual e se sua direção se altera ou não com a posição do olhar, pode sugerir uma localização central versus periférica.

Outros sintomas e sinais neurológicos – Dormência, fraqueza, comprometimento da marcha, diplopia e disartria apontam para uma etiologia central da vertigem. No entanto, sua ausência não exclui uma etiologia central.

Sinais e sintomas auditivos – A presença de audição anormal, zumbido ou dor de ouvido aponta para uma etiologia periférica de vertigem. No entanto, sua ausência não exclui uma etiologia periférica.

Exame vestibular – Para pacientes com vertigem sustentada de início agudo, um exame que inclua o teste de impulso cefálico, avaliação para nistagmo de mudança de direção e um teste de desvio (teste HINTS) pode ser útil para distinguir a vertigem periférica da central.

A manobra de Dix-Hallpike é mais útil para confirmar o diagnóstico de VPPB em pacientes com vertigem episódica.

Neuroimagem – RM e angiografia por ressonância magnética (ARM) são indicadas para pacientes com suspeita de causas centrais de vertigem, incluindo aqueles com outros sinais ou sintomas de disfunção do tronco cerebral.

Na vertigem aguda sustentada, RNM ou TC devem ser realizadas com urgência para descartar um evento vascular no cerebelo ou tronco encefálico em pacientes mais velhos, com fatores de risco vascular, cefaleia e cujo exame não seja completamente típico de uma vestibulopatia periférica.

Audiometria – A audiometria é útil para confirmar o diagnóstico da doença de Ménière e avaliar a perda auditiva em outras causas de vertigem periférica.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Tratamento específico – A vertigem é causada por uma série de condições que afetam o aparelho vestibular periférico no ouvido interno ou o SNC. Em alguns casos, o tratamento da condição subjacente melhora a vertigem. Em outros, o tratamento não melhora os sintomas, mas pode ser importante para o prognóstico geral do paciente. O tratamento da doença subjacente pode diminuir os sintomas da vertigem ou alterar o curso da doença nas seguintes condições:

Neurite vestibular.
Enxaqueca vestibular.
Vertigem posicional paroxística benigna.
Doença de Ménière.
Esclerose múltipla.
Isquemia vertebrobasilar.
Herpes zoster.
Fístula perilinfática.
Deiscência do canal superior.
Ataxia episódica tipo 2.
Síndrome de Cogan.

Tratamento sintomático – Medicamentos para suprimir os sintomas vestibulares são mais usados para aliviar episódios agudos de vertigem que duram pelo menos algumas horas ou dias. Esses medicamentos não são úteis para episódios muito breves de vertigem, como vertigem posicional paroxística benigna, exceto quando a frequência dos acessos é muito alta. Três classes gerais de drogas podem ser usadas para suprimir o sistema vestibular e/ou reduzir náuseas e vômitos associados.

Anti-histamínicos: meclizina, dimenidrinato, difenidramina.
Benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam, clonazepam, alprazolam.
Antieméticos: ondansetrona, proclorperazina, prometazina, metoclopramida, domperidona.

Esses medicamentos são eficazes na melhora da vertigem, especialmente no cenário agudo, quando a preocupação com os efeitos colaterais não é primordial. As respostas são geralmente relacionadas com a dose. Os anti-histamínicos são as drogas de escolha na maioria dos pacientes; a meclizina é a droga de escolha na gravidez . Os benzodiazepínicos podem ser sedativos e são usados quando os anti-histamínicos não são adequadamente eficazes. Os antieméticos fenotiazínicos (por exemplo, proclorperazina, prometazina) também são mais sedativos e geralmente reservados para pacientes com vômitos intensos.

Sintomas extrapiramidais são um risco com antieméticos fenotiazínicos e metoclopramida, mas menos com domperidona, um antagonista dopaminérgico periférico que não atravessa a barreira hematoencefálica. Os tratamentos sintomáticos devem ser interrompidos o mais rápido possível após a cessação de sintomas graves e vômitos (geralmente em um ou dois dias) para evitar comprometer a adaptação a longo prazo à perda vestibular pelo cérebro.

Em resumo, o tratamento da vertigem pode ser dividido em três categorias: os específicos da doença vestibular de base, os que visam melhorar o sintoma da vertigem e os que visam promover a recuperação. Como os tratamentos de causa específica da vertigem podem aliviar os sintomas e afetar o prognóstico a curto e longo prazo, o diagnóstico preciso da etiologia subjacente é um primeiro passo importante no tratamento da vertigem.

Uma variedade de tratamentos sintomáticos proporciona alívio dos sintomas agudos. As doses devem ser iniciadas baixas e aumentadas para efeito positivo ou efeito colateral.
É recomendado interromper os tratamentos sintomáticos agudos dentro de 48 horas se os sintomas do paciente permitirem. Alguns dados sugerem que esses medicamentos interferem na compensação central e na recuperação a longo prazo.
É recomendada a realização de exercícios vestibulares em pacientes com vestibulopatias periféricas para promover a recuperação precoce. A reabilitação vestibular pode ser realizada por uma série de sessões com um fisioterapeuta, ou o paciente pode ser treinado para fazê-las de forma independente, em casa.
É sugerida uma tentativa de terapia vestibular em pacientes com distúrbios vestibulares centrais.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Approach to the patient with dizziness (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness?search=tontura&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 11/09/2022.

UpToDate. Evaluation of the patient with vertigo (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo?search=tontura&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4). Acesso em: 11/09/2022.

UpToDate. Treatment of vertigo (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vertigo?search=tontura&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5). Acesso em: 11/09/2022.