Taquiarritmias

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – As taquiarritmias são definidas como ritmos cardíacos anormais, com frequência ventricular de = OU >100 bpm.

São frequentemente sintomáticas e muitas vezes resultam em pacientes que procuram atendimento no consultório ou no pronto-socorro. Os sinais e sintomas relacionados à taquiarritmia podem incluir choque, hipotensão, insuficiência cardíaca, falta de ar, dor torácica, infarto agudo do miocárdio, palpitações e/ou diminuição do nível de consciência.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Em pacientes que apresentam taquiarritmia sintomática, um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações deve ser obtido enquanto uma é realizada uma breve avaliação inicial clínica geral do paciente.

* Se o paciente estiver hemodinamicamente instável, pode ser preferível obter apenas uma tira de ritmo antes da cardioversão urgente e não esperar por um ECG de 12 derivações. (As informações adquiridas a partir dessas avaliações iniciais são cruciais para o manejo subsequente do paciente)

O paciente está clinicamente (ou hemodinamicamente) instável?

Determinar se o paciente apresenta ou não sinais e sintomas relacionados à taquiarritmia. Estes podem incluir:

Hipotensão;
Falta de ar;
Dor torácica sugestiva de isquemia coronariana;
Choque e/ou diminuição do nível de consciência.

Correlacionar sempre com a idade do paciente e presença de doença cardíaca subjacente.

Hemodinamicamente instável e ritmo não sinusal – Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica clinicamente significativa potencialmente devido à taquiarritmia, deve-se determinar se o ritmo apresentado é taquicardia sinusal. Se o ritmo não for taquicardia sinusal, ou se houver dúvida de que o ritmo é taquicardia sinusal, recomenda-se a conversão urgente para ritmo sinusal.
Hemodinamicamente estável – Se o paciente não apresentar instabilidade hemodinâmica, uma abordagem não emergente para o diagnóstico do ritmo pode ser realizada. Um exame minucioso do ECG de 12 derivações deve permitir a identificação correta da arritmia em 80% dos casos.

O complexo QRS é estreito ou largo? Regular ou irregular? O tratamento e a maioria das decisões são feitas com base na largura, morfologia e regularidade do complexo QRS. Na maioria dos pacientes, a diferenciação entre taquiarritmias de complexo QRS estreito e largo requer apenas um ECG de superfície.

As taquiarritmias de complexo QRS estreito têm um complexo QRS <120 milissegundos de duração
As taquiarritmias do complexo QRS largo têm um complexo QRS ≥120 milissegundos de duração

AVALIAÇÃO E ABORDAGEM TERAPÊUTICA EM CADA CASO.

Taquiarritmias do complexo QRS estreito – São classificados dependendo se for com resposta ventricular regular e com resposta ventricular irregular.

Taquiarritmias regulares do complexo QRS estreito, incluem: Taquicardia sinusal, Taquicardia sinusal inapropriada, Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (ou recíproca), Taquicardia por reentrada nodal sinoatrial (SANRT), Taquicardia atrial (TA), Flutter atrial, Taquicardia por reentrada intra-atrial (IART), Taquicardia ectópica juncional, Taquicardia juncional não paroxística.

Taquicardia sinusal – É a mais comum. Se for certo que o ritmo do paciente é taquicardia sinusal e sintomas cardíacos clinicamente significativos estão presentes, o manejo deve ser focado no distúrbio subjacente e no tratamento de qualquer causa que contribua para a frequência cardíaca acelerada (por exemplo, isquemia coronariana, embolia pulmonar, doenças respiratórias ou cardíacas). insuficiência, hipovolemia, anemia, hipertireoidismo, febre, dor ou ansiedade). Isso pode incluir reposição de volume ou diurese, antibióticos, antipiréticos, oxigênio, controle da dor ou outros tratamentos apropriados. Em pacientes com taquicardia sinusal e certas formas de doença cardíaca, como doença coronariana ou estenose aórtica, o tratamento pode precisar ser direcionado à própria frequência cardíaca. Nesses casos, o uso cauteloso de um betabloqueador intravenoso é apropriado.

Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (AVNRT) – Pacientes com AVNRT associada a comprometimento hemodinâmico ou sintomas graves devido à taquicardia.
Para pacientes com TRAV que são hemodinamicamente instáveis em relação à sua arritmia, recomenda-se cardioversão imediata de DC. A consideração do uso de manobras vagais (manobra de Valsalva ou massagem do seio carotídeo) também é razoável se não retardar a cardioversão.

Para pacientes com TRNA associada a sintomas graves devido à taquicardia: Se a adenosina não puder ser administrada ou for ineficaz, os pacientes devem ser submetidos à cardioversão imediata da DC.

Para pacientes com TRAV que não está associado a sintomas graves ou colapso hemodinâmico, incluindo pacientes sem sintomas, sugere-se a seguinte abordagem sequencial para término agudo:
- Manobras vagais;
- Adenosina IV;
- Bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico IV ou betabloqueador IV.

Taquicardia por reentrada atrioventricular (AVRT) – Pacientes com qualquer arritmia (isto é, AVRT ortodrômica, AVRT antidrômica, fibrilação/flutter atrial) envolvendo uma via acessória devem ter uma avaliação inicial imediata do estado hemodinâmico. A TRVA pode resultar em taquicardia de complexo QRS estreito ou taquicardia de complexo QRS largo, dependendo da direção da condução através da via acessória e também da presença de condução aberrante.

Para pacientes com AVRT que são hemodinamicamente instáveis em relação à sua arritmia, recomenda-se a cardioversão imediata da DC. A consideração do uso de manobras vagais é razoável se não retardar a cardioversão.

Para pacientes com AVRT ortodrômica aguda sintomática (geralmente complexo QRS estreito na ausência de um atraso de condução subjacente) que são hemodinamicamente estáveis, a abordagem é a seguinte:

Recomenda-se o tratamento inicial com uma ou mais manobras vagais em vez de terapia farmacológica.
- Se as manobras vagais forem ineficazes, a terapia farmacológica com um agente bloqueador nodal AV (isto é, adenosinsa, verapamil, betabloqueadores) deve ser instituída. Sugere-se adenosina intravenosa em vez de verapamil intravenoso como a escolha inicial com base em sua alta eficácia e meia-vida curta.
- Se adenosina for ineficaz, procedemos com verapamil IV como segunda linha.
- Se a TARV ortodrômica persistir, procainamida IV e betabloqueadores aprovados para administração intravenosa (propranolol, metoprolol e esmolol) são opções terapêuticas adicionais. Amiodarona também pode ser considerada.

Taquicardia atrial – As taquicardias atriais focais (TA), geralmente paroxísticas e autolimitadas, surgem de um único local ou área de micro-reentrada ou automaticidade aumentada fora do nó sinusal.

Pacientes com AT considerados instáveis hemodinamicamente em relação à sua arritmia, recomenda-se a cardioversão imediata da DC.

Paciente hemodinamicamente estável com TA sintomática, sugere-se tratamento agudo com betabloqueador oral ou IV ou bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico (ou diltiazem ou verapamil). Pode retardar a resposta ventricular e/ou encerrar a arritmia. A amiodarona IV é uma alternativa aceitável que pode ser preferida em um paciente com hipotensão limítrofe, pois pode diminuir a frequência ou converter o ritmo de volta ao sinusal normal.

Flutter atrial – O flutter atrial geralmente se apresenta como uma taquicardia de complexo estreito regular, embora ocasionalmente possa ter uma resposta ventricular irregular. O flutter atrial deve sempre ser considerado alto no diagnóstico diferencial quando um paciente apresenta uma taquicardia regular de complexo estreito com resposta ventricular de aproximadamente 150 bpm. Assim como na fibrilação atrial, os primeiros passos no manejo de um paciente com flutter atrial de início recente envolvem uma avaliação da necessidade de cardioversão, terapia de desaceleração da frequência ventricular e terapia antitrombótica. A abordagem inicial para o manejo de pacientes com flutter atrial é a mesma que nossa abordagem para fibrilação atrial.

Taquiarritmias irregulares do complexo QRS estreito: As taquicardias irregulares do complexo QRS estreito incluem: Fibrilação atrial (FA); Flutter atrial com condução variável; Taquicardia atrial focal com condução variável; Taquicardia atrial multifocal (MAT).

Fibrilação atrial – A maioria dos pacientes com FA de início recente (ou seja, detectada ou diagnosticada pela primeira vez) com uma frequência rápida apresenta sintomas relacionados à arritmia. Com exceção da embolização, os sintomas associados à FA de início recente devem-se principalmente a uma resposta ventricular rápida e/ou irregular. Os primeiros passos no manejo de um paciente com FA rápida de início recente envolvem uma avaliação da necessidade de cardioversão, terapia de desaceleração da frequência ventricular e terapia antitrombótica.
A cardioversão de urgência ou emergência deve ser considerada para pacientes com isquemia ativa, hipotensão significativa, insuficiência cardíaca grave ou presença de síndrome de pré-excitação associada à condução rápida pela via acessória.

Para todos os pacientes que não necessitam de cardioversão urgente ou emergente, recomenda-se o controle da frequência para melhorar os sintomas e reduzir o risco de cardiomiopatia mediada por taquicardia. Acreditamos que uma meta de menos de 110 batimentos por minuto seja razoável para um paciente assintomático com fração de ejeção normal. Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos são preferidos como agentes de primeira linha na maioria dos pacientes, e a digoxina só raramente deve ser usada. As preparações intravenosas são preferidas às preparações orais quando é necessário um controle rápido da taxa.

Para pacientes com FA com menos de 48 horas de duração nos quais a cardioversão está planejada, pode-se considerar o uso de terapia antitrombótica pré-cardioversão para reduzir o risco de embolização.

Para pacientes com FA com mais de 48 horas de duração (ou de duração desconhecida), recomenda-se quatro semanas de anticoagulação oral terapêutica antes da cardioversão, em oposição à cardioversão imediata. A triagem baseada em ecocardiografia transesofágica (TEE) para a presença de trombos atriais é recomendada se a cardioversão for desejada antes de quatro semanas. A anticoagulação deve ser continuada por um mínimo de quatro semanas após a cardioversão. A indicação de anticoagulação de longo prazo depende da avaliação do perfil de risco tromboembólico do paciente.

Flutter atrial – No primeiro momento fazer uma avaliação da necessidade de cardioversão, terapia de desaceleração da frequência ventricular e terapia antitrombótica. A abordagem inicial para o manejo de pacientes com flutter atrial é a mesma que nossa abordagem para fibrilação atrial.

Taquicardia atrial multifocal – A taquicardia atrial multifocal (MAT) é uma arritmia com atividade atrial organizada produzindo ondas P com três ou mais morfologias diferentes. A MAT é comumente associada a doenças pulmonares ou cardíacas subjacentes significativas.

A maioria dos episódios de MAT não precipita comprometimento hemodinâmico ou sintomas limitantes. Assim, a terapia em pacientes com MAT deve ser direcionada para a doença subjacente desencadeante.

Pacientes com MAT e hipocalemia ou hipomagnesemia associada devem ser submetidos à reposição de eletrólitos antes do início da terapia médica adicional para MAT.

A terapia médica para MAT é indicada apenas se o MAT causar uma resposta ventricular rápida sustentada que cause ou piore isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, perfusão periférica ou oxigenação. As opções de terapia médica para pacientes comMAT sintomático que requerem controle da frequência ventricular incluem bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos e betabloqueadores. Para pacientes sem insuficiência cardíaca ou broncoespasmo, sugere-se terapia inicial com betabloqueador, geralmente metoprolol, antes dos bloqueadores dos canais de cálcio. Por outro lado, para pacientescom broncoespasmo grave, sugere-se terapia inicial com um bloqueador dos canais de cálcio não dihidropiridínico, geralmente verapamil, em vez de um betabloqueador. Os betabloqueadores podem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência cardíaca estável. A terapia de controle de frequência geralmente não é bem-sucedida, no entanto, sem tratar o distúrbio subjacente.

Taquiarritmias do complexo QRS largo – Os tipos de taquiarritmias do complexo QRS largo podem ser divididas entre aquelas com frequência ventricular regular ou irregular.

Taquiarritmias regulares do complexo QRS largo – As taquicardias regulares do complexo QRS largo incluem: Taquicardia ventricular monomórfica (TV), Taquicardia supraventricular com condução aberrante, atraso de condução subjacente, condução por via acessória (p. ,Taquicardia supraventricular em um paciente em uso de certos medicamentos antiarrítmicos ou com anormalidades eletrolíticas significativas, AVRT antidrômico.

A causa potencial mais preocupante de uma taquicardia de complexo QRS largo é a TV e, na maioria dos pacientes, a arritmia deve ser assumida como TV até prova em contrário.

A avaliação imediata da estabilidade do paciente tem precedência sobre qualquer outra avaliação diagnóstica.

Um paciente que não responde ou não tem pulso deve ser tratado de acordo com os algoritmos padrão de suporte avançado de vida cardíaca (ACLS)
Em um paciente instável, mas consciente, recomenda-se cardioversão sincronizada imediata com sedação apropriada quando possível.
Em um paciente estável, uma avaliação diagnóstica focada pode prosseguir para determinar a etiologia da arritmia e orientar a terapia específica.

Taquicardia ventricular – Em pacientes estáveis com TV conhecida ou presumida, recomenda-se a seguinte abordagem.

Recomenda-se cardioversão externa sincronizada, após sedação adequada, como terapia inicial para a maioria dos pacientes com TV estável. Se o paciente tiver um cardioversor-desfibrilador implantável, pode ser possível encerrar a arritmia por estimulação antitaquicardia antes de uma tentativa de cardioversão.
Em pacientes com taquicardia de complexo largo (WCT) refratária ou recorrente, sugere-se uma droga antiarrítmica classe I ou III intravenosa, como amiodarona, lidocaína ou procainamida.
Em pacientes selecionados que se sabe terem uma das síndromes de TV no cenário de um coração estruturalmente normal, sugere-se o uso de bloqueadores dos canais de cálcio ou betabloqueadores para a terminação ou supressão da arritmia. No entanto, a decisão de usar esses medicamentos nesse cenário deve ser feita em consulta com um cardiologista experiente no manejo de arritmias.

Taquicardia supraventricular com condução aberrante – Os ritmos da taquicardia supraventricular de complexo estreito (SVT) podem apresentar um complexo amplo no cenário de condução aberrante ou condução por uma via acessória (não incluindo AVRT).

Em pacientes estáveis com um WCT que é conhecido como TSV, o manejo inicial é semelhante ao de um TSV com um complexo QRS estreito. Uma tira de ritmo contínua deve ser obtida durante qualquer intervenção destinada a retardar ou encerrar a arritmia.

Para AVNRT ou AVRT, ou uma SVT em que a arritmia específica é desconhecida, sugere-se a seguinte sequência de intervenções para encerrar a arritmia ou diminuir a resposta ventricular e facilitar o diagnóstico em pacientes estáveis:
- Manobras vagotônicas (por exemplo, pressão de valsalva ou seio carotídeo)
- Adenosina intravenosa
- Bloqueadores dos canais de cálcio intravenosos ou betabloqueadores
- Cardioversão em casos persistentes selecionados, ou se o paciente estiver instável.

Taquicardia supraventricular com marcapasso – As taquicardias de complexo QRS largo regulares em pacientes com marcapasso podem ser decorrentes do rastreamento de uma das taquicardias supraventriculares típicas (por exemplo, taquicardia sinusal, flutter atrial, etc.) também referido como taquicardia mediada por marcapasso [PMT]).
Em pacientes com rastreamento de uma taquiarritmia supraventricular nativa, o marcapasso geralmente deve mudar de modo automaticamente para um modo sem rastreamento. Caso contrário, a colocação de um ímã no marcapasso levará a uma estimulação assíncrona a uma frequência fixa e mais baixa, e as configurações do marcapasso podem ser ajustadas para evitar uma estimulação rápida.

Se o ritmo for devido ao ELT, a condução retrógrada do ventrículo para o átrio é detectada pelo marcapasso e serve como um gatilho para estimular o ventrículo, que novamente conduz de volta ao átrio e perpetua a taquicardia.
A colocação de um ímã no marcapasso leva à estimulação assíncrona e interromperá a taquicardia. A maioria dos marcapassos possui algoritmos para prevenir ou tratar o ELT, mas as configurações do marcapasso geralmente podem ser reprogramadas se forem ineficazes.

AVRT antidrômica – Para pacientes com TRAV antidrômica aguda sintomática ( complexo QRS regular e largo) que são hemodinamicamente estáveis,a abordagem é a seguinte:

Tratamos com procainamida intravenosa em um esforço para encerrar a taquicardia ou, se a taquicardia persistir, diminuir a resposta ventricular. Isso ocorre porque muitas vezes é difícil determinar corretamente se o ritmo é devido à AVRT antidrômica e não à taquicardia ventricular.
Se o ritmo for definitivamente conhecido como AVRT antidrômico, então adenosina, verapamil ou betabloqueadores IV podem ser considerados, mas o monitoramento deve ser continuado para garantir que não haja uma frequência ventricular rápida se a fibrilação atrial (FA) se desenvolver subsequentemente após o término da TVS.

Taquiarritmias irregulares do complexo QRS largo – As taquicardias irregulares do complexo QRS largo incluem:

TV polimórfica, incluindo torsades de pointes.
Taquicardias irregulares de complexo estreito com condução aberrante, condução anterógrada por uma via acessória (por exemplo, FA pré-excitada) ou atraso de condução subjacente (por exemplo, FA com bloqueio de ramo direito).
Fibrilação ventricular.

Taquicardia ventricular polimórfica – A taquicardia ventricular (TV) polimórfica é definida como um ritmo instável com uma morfologia do complexo QRS continuamente variável em qualquer derivação eletrocardiográfica (ECG) registrada. A TV polimórfica é geralmente um ritmo rápido e hemodinamicamente instável, e a desfibrilação urgente geralmente é necessária. Além da desfibrilação imediata, a terapia adicional destina-se a tratar distúrbios subjacentes e prevenir recorrências. A abordagem específica depende do prolongamento ou não do intervalo QT no ECG de linha de base. A TV polimórfica que ocorre com prolongamento do intervalo QT em ritmo sinusal é considerada uma arritmia distinta, denominada torsades de pointes.

A desfibrilação imediata é indicada em pacientes com torsades de pointes hemodinamicamente instáveis.

No paciente consciente com episódios recorrentes de torsades de pointes:

O sulfato de magnésio intravenoso (dose inicial de 1 a 2 gramas IV por 15 minutos, pode ser seguido por uma infusão) é a terapia de primeira linha, pois é altamente eficaz tanto para o tratamento quanto para a prevenção da recorrência de batimentos ectópicos ventriculares relacionados ao QT longo que desencadeia torsades de pointes. O benefício é observado mesmo em pacientes com concentrações séricas normais de magnésio na linha de base.

A estimulação transvenosa temporária (atrial ou ventricular) em cerca de 100 batimentos por minuto é geralmente reservada para pacientes que não respondem ao magnésio intravenoso.

Naqueles com síndrome congênita do QT longo, betabloqueadores podem ser usados para reduzir a frequência de contrações ventriculares prematuras e encurtar o intervalo QT.

Para pacientes com TV polimórfica desencadeada por pausas ou bradicardia, o isoproterenol (dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg por minuto em crianças e 2 mcg/minuto em adultos, depois titulado para atingir uma frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto) pode ser usado como uma medida de temporização para atingir uma frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto antes da estimulação.

Para pacientes com TV polimórfica e intervalo QT basal normal, a causa mais provável é isquemia miocárdica. Os tratamentos podem incluir:

Desfibrilação imediata no paciente hemodinamicamente instável.
Betabloqueadores se a pressão arterial tolerar. Metoprolol 5 mg por via intravenosa a cada cinco minutos, até um total de 15 mg, pode ser administrado.
A amiodarona IV pode prevenir um episódio recorrente.
Angiografia coronária urgente e possível revascularização.
Suporte circulatório mecânico de curta duração.
O magnésio tem menor probabilidade de ser eficaz para TV polimórfica se o intervalo QT basal for normal.

Se a TV polimórfica for decorrente de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC), betabloqueadores devem ser usados. Se for devido à síndrome de Brugada, deve-se iniciar isoproterenol.

Fibrilação atrial pré-excitada – Para pacientes com FA pré-excitada sintomática aguda e hemodinamicamente estáveis, nossa abordagem é a seguinte:

Sugere-se terapia médica inicial com controle de ritmo versus controle de frequência. Embora não haja medicação de primeira linha clara para controle do ritmo, as opções incluem ibutilida e procainamida.
Para todos os pacientes com FA pré-excitada, recomenda-se não usar medicamentos bloqueadores nodais AV padrão (ou seja, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem), digoxina, adenosina. O bloqueio do nó AV pode resultar em maior condução de impulsos atriais para o ventrículo por meio da via acessória, aumentando a frequência ventricular e potencialmente resultando em instabilidade hemodinâmica e desenvolvimento de fibrilação ventricular.
Enquanto o AF pré-excitado conduz por uma via de desvio, em contraste com o AVRT, o ritmo é irregularmente irregular e amplo complexo.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Overview of the acute management of tachyarrhythmias (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-acute-management-of-tachyarrhythmias?search=taquiarritmia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2). Acesso em: 25/09/22