INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – A síncope é uma perda transitória da consciência associada à perda do tônus postural, seguida rapidamente por um retorno espontâneo à função neurológica basal, sem necessidade de esforços de ressuscitação.
A síncope pode ser causada por condições benignas ou com risco de vida e é uma razão relativamente comum de apresentação ao departamento de emergência. Muitas vezes, a causa subjacente de um episódio de síncope não pode ser claramente identificada no pronto-socorro, e a principal responsabilidade do médico do pronto-socorro passa a ser determinar quais pacientes estão em alto risco de resultados adversos. O mecanismo subjacente é a hipoperfusão global de ambos os córtices cerebrais ou hipoperfusão focal do sistema ativador reticular.
A síncope não deve ser confundida com uma perda de consciência associada a um estado mental alterado ou acidente vascular cerebral, ou com tonturas vagas e vertigens crônicas.
Pré-síncope (ou seja, quase síncope ou quase perda de consciência) e síncope verdadeira devem ser consideradas um espectro do mesmo sintoma. Embora a pré-síncope seja menos dramática, os médicos de emergência devem abordar a avaliação de maneira semelhante. As possíveis causas de perda transitória de consciência (PTC) resultando em síncope verdadeira são geralmente agrupadas em quatro categorias principais: síncope reflexa (mediada neuralmente), síncope ortostática, arritmias cardíacas e doença cardiopulmonar estrutural.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Sinais e Sintomas – Na avaliação de um paciente com perda transitória de consciência (PTC), no qual há suspeita de síncope, o clínico deve necessariamente considerar e excluir condições que mimetizem PTC/síncope, mas não sejam síncope verdadeira. As mais comuns dessas condições são convulsões, distúrbios do sono, quedas acidentais e algumas condições psiquiátricas.
As características clínicas associadas a um evento sincopal podem ser de caráter diagnóstico. As principais características dos eventos incluem a frequência e duração dos eventos, gatilhos e circunstâncias, presença e tipos de sintomas prodrômicos, sinais testemunhados durante os episódios e características da recuperação. Os sintomas prodrômicos clássicos associados à síncope e pré-síncope, particularmente a forma vasovagal da síncope reflexa, incluem tontura, sensação de calor ou frio, sudorese, palpitações, palidez, náusea, embaçamento visual e diminuição da audição.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial de pacientes com PTC e suspeita de síncope deve focar na diferenciação da síncope verdadeira de outros eventos, estratificação de risco e avaliação de causas potenciais. A avaliação geralmente deve incluir um histórico abrangente (incluindo informações sobre eventos, condições preexistentes, medicamentos e histórico familiar), observações de testemunhas, se disponíveis, um exame físico (que pode incluir massagem cuidadosa do seio carotídeo em pacientes idosos) e realização de ECGs. A documentação dos medicamentos que o paciente está tomando é um elemento importante da avaliação inicial. Um ecocardiograma transtorácico é útil para avaliar a doença cardíaca estrutural se houver suspeita.
Exame físico – Vários achados no exame físico podem auxiliar na identificação de algumas das causas comuns de síncope, incluindo anormalidades nos sinais vitais, alterações na pressão arterial ortostática, anormalidades cardiovasculares e, menos frequentemente, sinais neurológicos.
Eletrocardiograma – Um ECG de 12 derivações deve ser obtido em todos os pacientes com suspeita de síncope. O ECG de 12 derivações raramente identifica uma causa arrítmica específica de síncope, embora certos achados (bradicardia persistente < 40 batimentos por minuto, bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau, taquicardia ventricular ou supraventricular com frequência ventricular rápida, mau funcionamento do marcapasso) sejam considerados diagnósticos.
Testes adicionais – A avaliação diagnóstica adicional é individualizada com base na etiologia suspeita da síncope. Muitos pacientes têm múltiplas comorbidades que podem contribuir para PTC e, portanto, múltiplas causas plausíveis de síncope podem exigir avaliação cuidadosa. Ao avaliar o paciente com síncope, tente responder às seguintes questões:
- Isso é uma síncope verdadeira ou alguma outra condição séria é responsável pela perda de consciência do paciente (por exemplo, AVC, convulsões, TCE?
- Se isso for uma síncope verdadeira, existe uma causa clara de risco de vida?
- Se for síncope verdadeira e a causa não for clara, o paciente é de alto risco?
Condições com risco de vida – As causas mais importantes a serem consideradas são síncope cardíaca, perda de sangue, embolia pulmonar e hemorragia subaracnóidea.
Condições comuns – Causas comuns, mas menos perigosas de síncope incluem vasovagal, sensibilidade do seio carotídeo, ortostase e relacionada a medicamentos.
Outras condições – Convulsões, acidente vascular cerebral e traumatismo craniano não atendem à definição técnica de síncope, mas devem ser considerados durante a avaliação inicial.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Pacientes com síncope vasovagal (a causa mais comum de síncope) e sintomas prodrômicos são instruídos a se mover com segurança para uma posição sentada ou em decúbito dorsal e realizar manobras de contrapressão isométricas físicas, como cruzar as pernas e/ou tensionar os músculos da parte inferior do corpo ao primeiro reconhecimento dos sintomas premonitórios .
Para síncope testemunhada, o tratamento imediato de um paciente com síncope ou pré-síncope inclui ajudar o paciente no chão ou em outro local para evitar lesão traumática, deitar o paciente em decúbito dorsal com as pernas elevadas (se possível), avaliar os sinais vitais e chamar assistência .
As terapias direcionadas para a prevenção da síncope recorrente são selecionadas com base na etiologia suspeita da síncope.
A síncope recorrente resultante como efeito colateral da terapia com certos medicamentos é muitas vezes evitável após a eliminação do medicamento agressor, substituição de um agente alternativo, ajuste de dose ou alteração do momento da administração do medicamento.
Nenhuma terapia provou ser consistentemente eficaz para a síncope vasovagal recorrente. No entanto, os pacientes devem ser tranquilizados sobre a natureza geralmente benigna da síncope reflexa (enquanto observam o risco de lesão), educados para evitar possíveis gatilhos e identificar sintomas de alerta e instruídos sobre como realizar manobras físicas de contrapressão no início dos sintomas.
Pacientes com síncope e taquiarritmias ventriculares documentadas são frequentemente candidatos à terapia com medicamentos ou dispositivos destinados a prevenir a morte súbita cardíaca. Pacientes com síncope e bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau (ou seja, bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II ou bloqueio AV de terceiro grau [completo]) ou pausas prolongadas são tratados com colocação de marcapasso permanente.
Para pacientes com estenose aórtica grave em que nenhuma outra etiologia de síncope é identificada, e a síncope é suspeita de ser devido à estenose aórtica grave, a substituição da valva aórtica é indicada. Da mesma forma, síncope inexplicada (ou seja, não relacionada a causas neurocardiogênicas/vasovagais) em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica é considerada um marcador de risco aumentado de morte súbita.
Em geral, pacientes com síncope não tratada não devem dirigir até que o tratamento preventivo apropriado tenha sido instituído. Após a instituição da terapia para síncope, a duração do tempo que os pacientes devem evitar dirigir varia significativamente dependendo da condição subjacente.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Syncope in adults: Epidemiology, pathogenesis, and etiologies (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-epidemiology-pathogenesis-and-etiologies?search=sincope&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4). Acesso em: 01/10/2022.
UpToDate. Syncope in adults: Clinical manifestations and initial diagnostic evaluation (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-clinical-manifestations-and-initial-diagnostic-evaluation?search=sincope&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 01/10/2022.
UpToDate. Syncope in adults: Management and prognosis (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/syncope-in-adults-management-and-prognosis?search=sincope&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6). Acesso em: 01/10/2022.