INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – Um pneumotórax é um acúmulo de ar no espaço pleural. Um pneumotórax espontâneo é considerado aquele que se apresenta na ausência de um fator externo.
As estratégias de manejo do pneumotórax espontâneo primário (PEP; aquele que se apresenta na ausência de doença pulmonar clínica) e pneumotórax espontâneo secundário (PES; aquele que se apresenta como uma complicação de doença pulmonar subjacente) diferem em seu limiar para realizar uma toracostomia com dreno torácico e um procedimento definitivo para prevenir sua recorrência. Assim, após a identificação radiográfica do pneumotórax, os médicos devem estimar rapidamente o tamanho, avaliar o grau de sintomatologia e tentar classificar o pneumotórax como primário, secundário ou outro (trauma, iatrogenia) para que a terapia apropriada possa ser iniciada.
A determinação da etiologia do pneumotórax determina o manejo imediato e definitivo. Assim, o clínico precisa estar familiarizado com a ampla gama de etiologias diante do pneumotórax, para que a terapia apropriada possa ser administrada prontamente para evitar deterioração e recorrência.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
História – O pneumotórax geralmente se apresenta com início súbito de dispneia e dor torácica pleurítica. Como o pneumotórax geralmente é unilateral, a dor geralmente é sentida no lado ipsilateral, mas pode ser central ou bilateral em casos raros em que o pneumotórax é bilateral. A intensidade da dispneia pode variar de leve a grave.
Os sintomas geralmente se desenvolvem quando o paciente está em repouso, embora ocasionalmente o pneumotórax se desenvolva durante exercícios, viagens aéreas, mergulho ou uso de drogas ilícitas. Alternativamente, os sintomas podem ocorrer durante ou após um procedimento invasivo ou trauma no tórax, pescoço, intestino ou abdômen.
Exame físico – Em pacientes com pneumotórax pequeno, os achados do exame físico podem não ser evidentes ou podem estar limitados a sinais da doença pulmonar subjacente, se presente. No entanto, os achados físicos característicos quando um pneumotórax grande está presente incluem excursão torácica diminuída no lado afetado, hemitórax aumentado no lado afetado, sons respiratórios diminuídos, frêmito tátil ou vocal ausente e percussão hiperressonante, bem como, raramente, enfisema subcutâneo. Evidência de respiração difícil ou uso de músculo acessório sugere um pneumotórax considerável ou um pneumotórax em um paciente com doença pulmonar subjacente significativa. O desvio traqueal para longe do lado afetado é um sinal tardio, mas nem sempre é indicativo de pneumotórax hipertensivo. Comprometimento hemodinâmico (por exemplo, taquicardia) pode estar presente
Sinais Laboratoriais – Os achados laboratoriais do pneumotórax são inespecíficos, mas podem revelar uma leucocitose leve sem desvio à esquerda. Os pacientes que apresentam pneumotórax podem realizar exames laboratoriais de rotina, incluindo níveis de dímero D e níveis de troponina para investigar a causa da dispneia e dor torácica. Esses exames laboratoriais podem ser úteis para a detecção ou exclusão de etiologias concorrentes, como a isquemia miocárdica.
Gasometria arterial – Em pacientes com pneumotórax, a saturação periférica de oxigênio (SpO2) pode ser normal naqueles sem doença pulmonar subjacente nos quais o pneumotórax é pequeno. No entanto, em pacientes com pneumotórax considerável ou doença pulmonar, a dessaturação de oxigênio geralmente é evidente.
Eletrocardiograma – Os achados eletrocardiográficos também são inespecíficos e podem revelar uma taquicardia sinusal. Um distúrbio mais grave do ritmo (por exemplo, bradicardia) pode estar associado a hipoxemia grave ou indicar pneumotórax hipertensivo e colapso cardiovascular iminente.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Definição de estabilidade – A definição de estabilidade sugerida pelo The American College of Chest Physicians compreende pacientes com todos os requisitos a seguir:
- Frequência respiratória <24 respirações por minuto.
- Frequência cardíaca <120 e >60 batimentos por minuto.
- Pressão arterial normal (não definida).
- Saturação de oxigênio do ar ambiente > 90 por cento.
- Capacidade de falar frases inteiras.
Todos os outros pacientes são considerados instáveis.
Diagnóstico – O diagnóstico de pneumotórax é radiológico. A escolha da modalidade de imagem depende da estabilidade da apresentação, da disponibilidade de ultrassonografia à beira do leito e do grau de suspeição para diagnósticos concorrentes. Em geral, enquanto aqueles que estão instáveis devem ter imagens rápidas à beira do leito com ultrassonografia pleural, aqueles com apresentação estável podem aguardar a confirmação pela radiografia de tórax. Ocasionalmente, a tomografia computadorizada (TC) de tórax é necessária para aqueles em que o diagnóstico é incerto, aqueles com suspeita de pneumotórax loculado ou pacientes com trauma estável que necessitam de TC para avaliar a extensão de outras lesões.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Pneumotórax Espontâneo Primário
Prioridades – Todos os pacientes com pneumotórax espontâneo primário (PSP) devem receber ressuscitação com foco na estabilização das vias aéreas (se indicado), bem como oxigênio suplementar que trata a hipoxemia (se presente) e facilita a absorção de ar do espaço pleural. O manejo subsequente é direcionado para decidir se o ar precisa ser removido do espaço pleural e, em caso afirmativo, por quais meios; as opções incluem observação com ou sem oxigênio suplementar, aspiração por agulha de ar intrapleural e dreno torácico ou toracostomia por cateter.
Estratégia de gestão:
Pacientes estáveis – O manejo inicial de pacientes estáveis que apresentam PEP depende do tamanho do pneumotórax, sintomas associados e se o evento é um primeiro ou um evento recorrente. Fatores adicionais incluem a presença de pneumotórax bilateral, derrame pleural concomitante que pode precisar ser drenado e presença de loculações complexas.
Definição dos limites de tamanho – A avaliação do tamanho do PEP nos Estados Unidos normalmente usa um ponto de corte de 3 cm entre a linha pleural e a parede torácica no nível do ápice em uma radiografia de tórax, enquanto na Europa, os médicos usam um ponto de corte de 2 cm ao nível do hilo. O tamanho do pneumotórax estimado pela distância intrapleural média (“método de Collins”) é mais comumente usado para fins de pesquisa. Todas as abordagens são aceitáveis e têm suas próprias vantagens e desvantagens; nenhuma é perfeita.
Pequeno (≤3 cm no ápice ou ≤2 cm no hilo) – Pacientes clinicamente estáveis com um primeiro episódio de PEP pequeno devem ser tratados com observação com ou sem oxigênio suplementar e receber alta, se possível.
Grande (> 3 cm no ápice ou > 2 cm no hilo) – As opções para pacientes com uma primeira ocorrência de PEP grande incluem aspiração, toracotomia com dreno torácico com ou sem dispositivo ambulatorial ou observação. A escolha entre essas opções depende da gravidade dos sintomas e da experiência local. Para a maioria dos pacientes clinicamente estáveis com um primeiro PEP grande, a aspiração por agulha ou cateter é tradicionalmente o padrão de atendimento, desde que haja experiência disponível, uma abordagem que é apoiado pela maioria das diretrizes
Pneumotórax Espontâneo Secundário
Pacientes instáveis – A instabilidade devido a pneumotórax (incluindo pneumotórax hipertensivo) é mais comum em pacientes com PES do que em pneumotórax espontâneo primário (PEP). Pacientes instáveis devido a PES devem ser submetidos a toracostomia com dreno torácico ou, alternativamente, descompressão com agulha do espaço pleural, se a descompressão do dreno torácico estiver atrasada.
Pacientes estáveis – A maioria dos pacientes clinicamente estáveis com PES devem ser tratados com cateter ou toracotomia com tubo torácico com base no raciocínio de que, em comparação com PEP, pacientes com PES têm doença pulmonar subjacente que aumenta a probabilidade de falha de aspiração, fuga de ar prolongada e desenvolvimento de tensão.
Definição de limites de tamanho – Não há uma declaração de consenso em relação ao tamanho para orientar os médicos no manejo de pacientes com PES. A estimativa do tamanho geralmente é realizada apenas na radiografia de tórax (e menos comumente na tomografia computadorizada de tórax [TC]); A ultrassonografia não pode quantificar de forma confiável o tamanho do pneumotórax e geralmente é imperfeita. Para pneumotórax identificado por ultrassonografia, acreditamos que a radiografia de tórax deva ser feita para estimar o tamanho, embora a prática possa variar consideravelmente e não haja diretrizes disponíveis para facilitar essa decisão. Nosso ponto de corte sugerido da linha pleural ao ápice de <2 cm (pneumotórax pequeno) e ≥2 cm (pneumotórax grande) é baseado em nossa experiência e usado apenas como orientação geral.
Pequeno (<2 cm no ápice) – Em pacientes com PES pequeno (<2 cm da linha pleural até a parede torácica no ápice) que apresentam sintomas significativos, um cateter ou tubo a toracotomia é preferida e o paciente deve ser hospitalizado.
No entanto, exceções podem existir. Por exemplo, para pacientes com PES pequeno ou pacientes assintomáticos ou com sintomas mínimos, o tratamento com observação ou oxigênio suplementar e/ou aspiração é apropriado. O limiar para admitir os pacientes deve ser baixo. A progressão dos sintomas ou aumento do pneumotórax é uma indicação para drenagem pleural. A administração e o período de observação e acompanhamento para aqueles em oxigênio e observação ou aspiração são discutidos abaixo.
Grande (≥2 cm no ápice) – Para pacientes com grande PES (≥2 cm da linha pleural até a parede torácica no ápice, drenagem imediata por tubo ou toracostomia por cateter e posterior internação muitas vezes são indicadas pelo risco de comprometimento respiratório e necessidade de intervenção definitiva.
Cuidados gerais de suporte – Os pacientes com PES são tratados com oxigênio suplementar, se necessário, e o motivo subjacente do pneumotórax é tratado. Os pacientes geralmente são admitidos.
Tratamento da doença pulmonar subjacente – Pacientes com PES apresentam pneumotórax como uma complicação de sua doença pulmonar subjacente, que pode precisar ser tratada juntamente com o pneumotórax. Por exemplo, o pneumotórax pode precipitar ou ser uma complicação de uma exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou ataque de asma, necessitando de terapia com broncodilatadores nebulizados e corticosteroides.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Clinical presentation and diagnosis of pneumothorax(Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pneumothorax?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2). Acesso em 10/11/2022.
UpToDate. Treatment of primary spontaneous pneumothorax in adults(Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-spontaneous-pneumothorax-in-adults?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4). Acesso em 10/11/2022.
UpToDate. Treatment of secondary spontaneous pneumothorax in adults(Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-secondary-spontaneous-pneumothorax-in-adults?search=pneumotorax&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3). Acesso em 10/11/2022.