Paciente séptico / sepse

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A sepse é definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta sistêmica desregulada do hospedeiro frente a uma infecção.

A síndrome existe em um continuum de gravidade que varia desde infecção (invasão de tecido estéril por organismos) e bacteremia (bactérias no sangue) até sepse e choque séptico, que pode levar à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e morte.

Choque Séptico – Sepse que evolui com alterações circulatórias, celulares e metabólicas resultando em hipotensão refratária à reposição volêmica adequada, sendo associada a um risco maior de mortalidade do que a sepse isolada.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Pacientes com sepse suspeita ou documentada geralmente apresentam hipotensão, taquicardia, febre e leucocitose. À medida que a gravidade piora, desenvolvem-se sinais de choque distributivo e disfunção orgânica. Tal apresentação é inespecífica, de modo que muitas outras condições podem se apresentar de forma semelhante.

Sinais e Sintomas – Os sinais e sintomas de sepse são inespecíficos, mas podem incluir os seguintes:

Sinais específicos de uma fonte infecciosa (por exemplo, tosse e dispneia podem sugerir pneumonia, dor e exsudato purulento em uma ferida cirúrgica podem sugerir um abscesso subjacente).
Hipotensão arterial (por exemplo, pressão arterial sistólica [PAS] <90 mmHg, pressão arterial média [PAM] <70 mmHg. Como um esfigmomanômetro pode não ser confiável em pacientes hipotensos, pode ser necessário um cateter arterial.
Temperatura >38,3 ou <36ºC.
Frequência cardíaca > 90 bpm ou mais de dois desvios padrão acima do valor normal para a idade.
Taquipneia, frequência respiratória > 20 irpm.
Sinais de perfusão de órgãos-alvo:
– A pele quente e ruborizada pode estar presente nas fases iniciais da sepse. À medida que a sepse progride para choque, a pele pode esfriar devido ao redirecionamento do fluxo sanguíneo para os órgãos centrais. A diminuição do enchimento capilar, cianose ou manchas podem indicar choque.
– Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado, obnubilação ou inquietação e oligúria ou anúria.
– Íleo ou ruídos intestinais ausentes são frequentemente um sinal de estágio final de hipoperfusão.

Sinais Laboratoriais – Da mesma forma, os achados laboratoriais são inespecíficos e podem estar associados a anormalidades devido à causa subjacente da sepse ou à hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica da sepse:

Leucocitose ou leucopenia.
Contagem normal de leucócitos com mais de 10% de formas imaturas.
Hiperglicemia na ausência de diabetes.
Proteína C reativa do plasma mais de dois desvios padrão acima do valor normal.
Hipoxemia arterial (tensão arterial de oxigênio [PaO 2 ]/fração inspirada de oxigênio [FiO 2 ] <300).
Oligúria aguda (débito urinário <0,5 mL/kg/hora por pelo menos duas horas, apesar de ressuscitação volêmica adequada).
Aumento da creatinina >0,5 mg/dL.
Anormalidades da coagulação (razão normalizada internacional [INR] >1,5 ou tempo de tromboplastina parcial ativada [aPTT] >60 segundos).
Trombocitopenia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiência adrenal (por exemplo, hiponatremia, hipercalemia) e a síndrome do doente eutireoidiano também podem ser encontradas na sepse.
Hiperlactatemia (superior ao limite superior normal do laboratório) – Um lactato sérico elevado está associado a mau prognóstico.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Avaliação inicial – É possível obter, simultaneamente às prioridades terapêuticas (não devendo atrasar a administração de fluidos e antibióticos), o seguinte (dentro de 45 minutos):

Exames Laboratoriais de rotina (Hemograma, Urina EAS, Proteína C reativa etc.).
Lactato sérico.
Gases arteriais.
Hemoculturas (aeróbicas e anaeróbicas) de dois locais distintos de punção venosa e de todos os dispositivos de acesso vascular permanente; é preferível que as hemoculturas sejam coletadas antes do início dos antibióticos.
Culturas de locais de fácil acesso (por exemplo, escarro, urina).
Imagens de fontes suspeitas.

Escore SOFA – A disfunção orgânica da sepse pode ser constatada com um aumento de dois ou mais pontos no escore de avaliação de falência orgânica (SOFA) (Consultar tabela em anexo).É importante ressaltar que o SOFA não é critério diagnóstico de sepse e nem identifica aqueles cuja disfunção orgânica é verdadeiramente devido à infecção, mas ajuda a identificar pacientes que potencialmente têm alto risco de morrer por infecção devido à disfunção orgânica.

Diagnóstico – O diagnóstico é clínico, geralmente a partir da correspondência do caso à definição de sepse aliada à suspeita de infecção devido a sinais e sintomas típicos, sendo realizado empiricamente à beira do leito, na admissão, ou de forma retrospectiva a partir de dados coletados (por exemplo, hemoculturas positivas) ou quando uma resposta a antibióticos o evidencia.

A identificação de um organismo em cultura em um paciente que preenche a definição de sepse é altamente favorável ao diagnóstico de sepse, mas não é necessário.

Choque Séptico – As alterações que corroboram para o diagnóstico de choque séptico podem ser clinicamente identificadas como:

Pacientes que preenchem os critérios para sepse;
Pacientes que, apesar da ressuscitação volêmica adequada, necessitam de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65mmHg.
Paciente com lactato >18mg/dL.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Prioridades – Para pacientes com sepse e choque séptico, as prioridades terapêuticas incluem segurança da via aérea, correção da hipoxemia e estabelecimento de acesso vascular adequado para administração precoce de fluidos e antibióticos.

Ressuscitação inicial – Para pacientes com sepse e choque séptico é sugerido a infusão de fluidos intravenosos (30 mL/kg), iniciando na primeira hora e completando nas primeiras três horas de apresentação.

Fluidos intravenosos – Os bolus de fluidos são o método de administração indicado e devem ser repetidos até que a pressão arterial e a perfusão tecidual sejam aceitáveis, ocorra edema pulmonar ou não haja mais resposta. Soluções cristaloides (por exemplo, solução salina normal ou ringer lactato) são os fluidos de ressuscitação recomendados.

Antibióticos – Para pacientes com sepse, é recomendado que as doses ideais de terapia intravenosa empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos sejam administradas imediatamente (por exemplo, dentro de uma hora) após a apresentação. Amplo espectro é definido como agente terapêutico com atividade suficiente para cobrir uma ampla gama de organismos gram-negativos e positivos e, se houver suspeita, contra fungos e vírus.

Para pacientes com choque séptico associado a provável sepse gram-negativa, indica-se considerar o uso de dois antibióticos de classes diferentes para garantir o tratamento eficaz de organismos resistentes.

A seleção do agente depende da história do paciente, comorbidades, defeitos imunológicos, contexto clínico, local suspeito de infecção, presença de dispositivos invasivos, dados de coloração de Gram e padrões locais de prevalência e resistência. A administração rotineira de terapia antifúngica não é justificada em pacientes não neutropênicos.

Monitoramento – Para a maioria dos pacientes com sepse e choque séptico, é recomendado que o manejo de fluidos seja orientado usando alvos clínicos, incluindo PAM de 60 a 70 mmHg e débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora.

Hemodinâmica – Além disso, enquanto medidas dinâmicas de resposta a fluidos (por exemplo, alterações respiratórias na pressão de pulso da artéria radial) são preferidas, medidas estáticas para determinar a adequação da administração de fluidos (por exemplo, pressão venosa central de 8 a 12 mmHg ou saturação venosa central de oxigênio ≥ 70 por cento) podem estar mais prontamente disponíveis.

Laboratório – O lactato sérico deve ser acompanhado (por exemplo, a cada seis horas) até que haja uma resposta clínica definitiva. É prudente que outras medidas da resposta geral à infecção também sejam seguidas (por exemplo, exames laboratoriais de rotina, gasometria arterial, estudos microbiológicos).

Controle da fonte – Após investigações iniciais e terapia antimicrobiana empírica, esforços adicionais para identificar e controlar a(s) fonte(s) de infecção (idealmente dentro de 6 a 12 horas) devem ser realizados em todos os pacientes com sepse. Além disso, para aqueles que falham apesar da terapia ou aqueles que falham tendo respondido inicialmente à terapia, devem ser consideradas investigações adicionais visando a remoção de dispositivos suspeitos de infecção, adequação do regime antimicrobiano ou superinfecção hospitalar.

Pacientes que falham na terapia inicial – Para pacientes com sepse que permanecem hipotensos apesar da ressuscitação volêmica adequada (por exemplo, 3L nas primeiras três horas), indica-se vasopressores; o agente inicial preferido é a norepinefrina. Para pacientes refratários a fluidos intravenosos e terapia vasopressora, terapias adicionais, como glicocorticoides, terapia inotrópica e transfusões de sangue, podem ser administradas individualmente. Normalmente, reserva-se a transfusão de hemácias para pacientes com nível de hemoglobina <7 g/dL.

Pacientes que respondem à terapia – Para pacientes com sepse que demonstraram uma resposta à terapia, indica-se que a taxa de administração de fluidos seja reduzida ou interrompida, o suporte vasopressor desmamado e, se necessário, diuréticos administrados. Também se recomenda que a terapia antimicrobiana seja reduzida assim que os dados de identificação e suscetibilidade do patógeno retornarem. A terapia antimicrobiana deve ser direcionada ao patógeno e à suscetibilidade por uma duração total de 7 a 10 dias, embora cursos mais curtos ou mais longos sejam apropriados para pacientes selecionados.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis?search=sepse&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H4127684). Acesso em: 05/09/2022.

UpToDate. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults?search=The%20Septic%20Patient&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#). Acesso em: 05/09/2022.

DynaMed. Sepsis in Adults (Condition) (Disponível em: https://www.dynamed.com/results?q=sepsis&lang=en). Acesso em: 05/09/2022.