Otite média aguda

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – Otite Média Aguda (OMA) pode ser definida como um processo infeccioso agudo, supurativo, com presença de fluido e inflamação do ouvido médio. Essa infecção é mais frequentemente precipitada por retenção e supuração de secreção retidas na trompa de Eustaquio. A OMA também pode estar associada a otorreia purulenta se houver ruptura da membrana timpânica. A OMA geralmente responde prontamente à terapia antimicrobiana.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e Sintomas – É essencial fazer um diagnóstico preciso da otite média aguda (OMA) para evitar o tratamento excessivo com antibioticoterapia inadequada. A avaliação do quadro clínico do paciente e o exame otoscópico cuidadoso são importantes para o correto diagnóstico.

Em adultos, uma infecção do trato respiratório superior ou exacerbação de rinite alérgica sazonal geralmente precede o início da OMA. Em adultos, a OMA é tipicamente unilateral e está associada a otalgia (dor de ouvido) e audição diminuída ou abafada. A dor pode ser leve, moderada ou intensa. Se houver ruptura da membrana timpânica, o paciente pode relatar alívio súbito da dor, possivelmente acompanhado de otorreia purulenta.

O desequilíbrio pode estar presente, mas é descrito com pouca frequência. A perda auditiva condutiva, que pode ocorrer devido à presença de fluido no ouvido médio, geralmente é transitória.

Outros sintomas, como febre alta, dor intensa atrás da orelha ou paralisia facial, sugerem complicações incomuns. (Consulte ‘Outras possíveis complicações da otite média aguda’ abaixo.)

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Diagnóstico com otoscopia – Em adultos com suspeita de OMA, o diagnóstico é confirmado pela presença de características típicas no exame otoscópico.

Os principais recursos incluem:

Membrana timpânica abaulada.
Mobilidade reduzida da membrana timpânica quando a pressão pneumática é aplicada (se a pneumatoscopia estiver disponível)

Outras características, que podem ou não estar presentes em adultos com OMA incluem:

Opacificação parcial ou completa da membrana timpânica
Eritema da membrana timpânica

O exame geralmente demonstra abaulamento da membrana timpânica, opacificação, eritema. Uma membrana timpânica normal é translúcida. Por outro lado, quando há líquido no ouvido médio, a membrana timpânica aparece turva, amarelada ou opaca. Quando há presença de nível hidroaéreo, a membrana timpânica aparece translúcida acima e opaca abaixo da linha de demarcação. Se houver uma ruptura da membrana timpânica associada, pode haver uma perfuração visível e possivelmente material purulento no canal auditivo.

Alguns pacientes com suspeita de OMA podem apresentar quantidade significativa de cerume obstruindo parcial ou totalmente o conduto auditivo, impedindo a avaliação adequada da membrana timpânica. Para esses pacientes, aconselhamos a remoção cuidadosa do material obstrutivo com curetagem suave ou aspiração sob visualização direta. Quando a OMA é uma preocupação, a remoção de cerúmen por irrigação deve sempre ser evitada devido ao risco de ruptura da membrana timpânica. Se o cerume obstrutivo não puder ser aliviado com segurança por curetagem ou aspiração, o encaminhamento para otorrino é apropriado.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os antibióticos são a base do tratamento da otite média aguda (OMA) não complicada em adultos, e a escolha inicial do antibiótico é determinada pelo conhecimento dos patógenos causadores mais comuns.

Como a OMA é incomum em adultos e as complicações podem ser significativas, parecer prudente tratar todos os pacientes adultos com antibioticoterapia.

Enquanto aguarda a resposta à antibioticoterapia, é importante abordar o alívio da dor, que pode ser significativo. A maioria dos pacientes pode ser tratada de forma eficaz com um analgésico, como um medicamento anti-inflamatório não esteroides ou acetaminofeno.

Escolha do antibiótico inicial – Para escolha de terapia de primeira linha recomenda-se amoxicilina-clavulanato.

Na maioria dos adultos, a dose é de 875 mg de amoxicilina com 125 mg de clavulanato por via oral duas vezes ao dia.

No entanto, em pacientes com alto risco de infecções graves ou infecções por S. pneumoniae resistente (por exemplo, aqueles que vivem em regiões com ≥10% de S. pneumoniae não-suscetível à penicilina e, têm mais de 65 anos, são imunocomprometidos, foram hospitalizado recentemente ou fez uso de antibióticos no último mês), usamos uma dose maior do componente amoxicilina:

Amoxicilina 1000 mg com clavulanato 62,5 mg, liberação prolongada, por via oral duas vezes ao dia (para pacientes de baixo peso e/ou aqueles com infecções mais leves)
Amoxicilina 2.000 mg com clavulanato 125 mg, liberação prolongada, por via oral, duas vezes ao dia (para pacientes de maior peso e/ou aqueles com infecções mais graves)

Se os pacientes não puderem usar amoxicilina-clavulanato, normalmente usamos uma cefalosporina. No entanto, se amoxicilina-clavulanato ou uma das cefalosporinas não estiverem disponíveis ou forem de custo proibitivo, a amoxicilina pode ser usada como terapia alternativa de primeira linha.

Na maioria dos adultos, a dose de amoxicilina é de 500 mg por via oral três vezes ao dia ou 875 mg por via oral duas vezes ao dia.

Em pacientes com alto risco de infecções graves ou infecções por S. pneumoniae resistente (por exemplo, aqueles que vivem em regiões com ≥10% de S. pneumoniae não suscetível à penicilina e, têm mais de 65 anos, são imunocomprometidos, foram recentemente hospitalizados, ou fez uso de antibióticos no último mês), aconselhamos o uso de amoxicilina em altas doses:

Amoxicilina 1000 mg por via oral três vezes ao dia.

A razão de nossa preferência por amoxicilina-clavulanato é seu espectro de atividade, que abrangerá os otopatógenos mais comuns. A droga antibacteriana preferida para o paciente com OMA deve ser ativa contra S. pneumoniae , H. influenzae não tipável e M. catarrhalis. Os médicos devem estar cientes de que mesmo a amoxicilina em altas doses é ineficaz no tratamento de OMA devido a H. influenzae ou M. catarrhalis produtores de beta-lactamase (que estão aumentando em prevalência) e OMA devido a S. aureus.

Os inibidores de betalactamase são ineficazes contra S. pneumoniae não suscetível à penicilina porque o mecanismo de resistência é diferente e a adição de clavulanato não estende a cobertura para esses organismos; no entanto, essa resistência geralmente pode ser superada pelo aumento da dose de amoxicilina descrita acima. Altas doses de amoxicilina são eficazes contra a maioria dos S. pneumoniae não sensíveis à penicilina não sensíveis à penicilina na OMA, uma vez que estes normalmente apresentam apenas resistência intermediária, não total à penicilina.

Em pacientes sem reações graves e que não têm alergia conhecida a uma cefalosporina, usamos um dos seguintes como terapia alternativa de primeira linha:

Cefdinir, 300 mg por via oral duas vezes ao dia ou 600 mg uma vez ao dia.
Cefpodoxima, 200 mg por via oral duas vezes ao dia.
Cefuroxima, 500 mg por via oral duas vezes ao dia.
Ceftriaxona, 1 a 2 g por via intravenosa (IV) ou 1 g por via intramuscular (IM) uma vez ao dia por três dias. Embora uma dose única possa ser suficiente em pacientes pediátricos, ensaios clínicos em pacientes pediátricos demonstraram que um curso de três dias é mais eficaz.

Para pacientes com alergia grave conhecida a antibióticos beta-lactâmicos ou que têm alergia conhecida a cefalosporinas, usa-se doxiciclina ou um macrolídeo. Para esses pacientes, as opções de antibióticos incluem:

Doxiciclina, 100 mg por via oral a cada 12 horas.
Azitromicina, 500 mg por via oral no dia 1, depois 250 mg por via oral nos dias 2 a 5.
Claritromicina, 500 mg por via oral a cada 12 horas.

Duração da terapia – Faltam dados de alta qualidade sobre a duração ideal da terapia, mas tratamos pacientes com infecções leves a moderadas por cinco a sete dias e aqueles com infecções mais graves (perda auditiva significativa, dor intensa e/ou eritema de membrana) com um curso de 10 dias de antibióticos. Pacientes com OMA grave e sintomas sistêmicos podem necessitar de tratamento inicial mais intensivo, incluindo culturas de fluido da orelha média, hemoculturas e tratamento inicial com antibióticos intravenosos.

Falta de resposta inicial – Com terapia antimicrobiana adequada, a maioria dos pacientes com OMA melhora significativamente em 48 a 72 horas. Se não houver melhora, o paciente deve ser reexaminado. O paciente pode ter desenvolvido um novo foco de infecção ou ter recebido terapia inadequada. Gerenciamos as falhas da terapia de primeira linha em adultos de forma semelhante às falhas da terapia inicial na OMA pediátrica:

Se o paciente recebeu um antibiótico diferente de amoxicilina-clavulanato como regime inicial e é capaz de tolerar penicilinas, tratamos com alta dose de amoxicilina-clavulanato de liberação prolongada (2000 mg de amoxicilina com 125 mg de clavulanato de liberação prolongada) por via oral duas vezes ao dia por 10 dias.

Se o paciente falhou no tratamento inicial com amoxicilina-clavulanato, uma das seguintes opções é usada:

Cefdinir 300 mg por via oral duas vezes ao dia ou 600 mg uma vez ao dia por 10 dias.
Cefpodoxima 200 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias.
Cefuroxima 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias.
Ceftriaxona 1 a 2 g IV uma vez ao dia por três ou mais dias (a duração do tratamento depende da resposta clínica; os pacientes devem ser examinados após três dias para determinar a necessidade de terapia adicional).
Levofloxacina 500 mg por via oral uma vez ao dia por 5 a 10 dias (a duração do tratamento depende da gravidade clínica e da resposta à terapia). O uso de uma fluoroquinolona deve ser considerado apenas se não houver outras opções disponíveis.
Moxifloxacina 400 mg por via oral uma vez ao dia por 5 a 10 dias (a duração do tratamento depende da gravidade clínica e da resposta à terapia). O uso de uma fluoroquinolona deve ser considerado apenas se não houver outras opções disponíveis.

As cefalosporinas orais são menos potentes contra a S. pneumonia não suscetível à penicilina do que a amoxicilina-clavulanato . A ceftriaxona é tipicamente eficaz e tratará a maioria das cepas de S. pneumoniae não sensíveis à penicilina . Apenas as fluoroquinolonas com atividade contra patógenos respiratórios ( levofloxacina ou moxifloxacina ) devem ser consideradas para uso no tratamento da OMA não complicada. Como todas as fluoroquinolonas, no entanto, elas têm um aviso em caixa da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA devido a potenciais efeitos colaterais graves e devem ser usadas apenas como último recurso quando não houver outras opções disponíveis para terapia.

Manejo da ruptura aguda da membrana timpânica na otite média aguda – A maioria das perfurações agudas da membrana timpânica que ocorrem como resultado da OMA curam-se espontaneamente. Quando ocorre, a perfuração permite a drenagem do líquido infectado, aliviando a pressão da orelha média e permitindo que a membrana timpânica extensamente vascularizada cicatrize mais rapidamente. Não há dados em pacientes pediátricos ou adultos sobre se a adição de um antibiótico tópico em pacientes com OMA e membrana timpânica rompida tem benefício em relação ao tratamento apenas com antibióticos orais.

Em pacientes com OMA e ruptura aguda da membrana timpânica, alguns autores do UpToDate tratam com antibiótico tópico colírio além de antibióticos orais, enquanto outros autores tratam apenas com antibiótico oral.

Além disso, até que haja cicatrização documentada da perfuração da membrana timpânica, o paciente deve tomar precauções adequadas com a água:

Sem natação ou mergulho;
Evite colocar água no ouvido afetado ao tomar banho ou tomar banho (ou seja, use uma bola de algodão revestida com vaselina no ouvido para criar uma barreira).

REFERÊNCIAS

UpToDate. Acute otitis media in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-adults?search=otite%20media%20aguda&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H17). Acesso em: 02/10/2022.