Eletrocussão

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – Lesões provocadas por descargas elétricas. São relativamente comuns, quase sempre acidentais e geralmente evitáveis. O efeito direto da corrente elétrica, a conversão de energia elétrica em energia térmica e o trauma mecânico contuso podem resultar em destruição tecidual e disfunção orgânica.

Lesões relacionadas ao trabalho em adultos e acidentes em crianças são responsáveis pela maioria das lesões elétricas. A lesão elétrica ocorre por três mecanismos:

Efeito direto da corrente elétrica nos tecidos do corpo;
Conversão de energia elétrica em energia térmica, resultando em queimaduras profundas e superficiais;
Lesão mecânica contundente por relâmpago, contração muscular ou como complicação de uma queda após eletrocussão.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Como a voltagem é muitas vezes a única variável conhecida com certeza, as lesões elétricas são geralmente classificadas como de alta voltagem (>1000 V) ou baixa voltagem (<1000 V). A tensão nas linhas de alta tensão é superior a 100.000 V, enquanto a tensão típica fornecida às residências é de 110 V ou 220 V. Em contraste, os relâmpagos estão associados a uma diferença de potencial entre a atmosfera e o solo superior a 10 milhões de volts. Clinicamente, existem quatro classes de lesão elétrica:

O padrão clássico de lesão se desenvolve quando o corpo se torna parte de um circuito e geralmente está associado a ferimentos de entrada e saída. Essas feridas geralmente não ajudam a prever o caminho da corrente, e os achados cutâneos podem subestimar significativamente o grau de lesão térmica interna.
As queimaduras de flash (ou arco) ocorrem quando o arco atinge a pele, mas não entra no corpo.
Lesões por chama de roupas pegando fogo na presença de uma fonte elétrica.
A lesão por raio é causada por uma exposição à corrente que dura de 1/10 a 1/1000 de segundo, mas muitas vezes tem voltagens que excedem 10 milhões de V.

As manifestações clínicas das lesões elétricas variam de leves queimaduras superficiais da pele a graves disfunções multiorgânicas e morte.

Danos Cardíacos – A estimativa geral de arritmia após lesão elétrica é de aproximadamente 15%; a maioria é benigna e ocorre nas primeiras horas após a admissão hospitalar. No entanto, a lesão cardíaca elétrica aguda pode resultar em parada cardíaca súbita devido a assistolia ou fibrilação ventricular antes da hospitalização. A fibrilação ventricular é a arritmia fatal mais comum. O retorno espontâneo do ritmo sinusal foi observado após a assistolia em casos de lesão elétrica, mas como a paralisia respiratória dura mais tempo, o ritmo pode degenerar para fibrilação ventricular devido à hipóxia. Arritmias atriais, bloqueios cardíacos de primeiro e segundo graus e bloqueios de ramo também foram observados.

Danos Renais – A rabdomiólise pode resultar de necrose tecidual maciça e pode ser complicada por lesão renal aguda induzida por pigmento. Além disso, a hipovolemia por extravasamento extravascular de líquido pode levar a azotemia pré-renal e necrose tubular aguda.

Danos Neurológicos – Danos ao SNC e periférico podem ocorrer após lesão elétrica. As manifestações podem incluir perda de consciência, fraqueza ou paralisia, depressão respiratória, disfunção autonômica e distúrbios de memória. Achados sensoriais e motores devido a danos nos nervos periféricos são comuns. A menos que o paciente tente deambular, a fraqueza dos membros inferiores pode não ser diagnosticada inicialmente. É importante notar que os déficits podem ser `’irregulares”, com os déficits sensoriais não correspondendo aos achados motores. As manifestações clínicas de danos neurológicos de exposições de alta voltagem podem ser retardadas por dias a meses após a lesão.

A ceraunoparalisia é uma paralisia temporária específica para lesões causadas por raios, caracterizada por extremidades azuis, manchadas e sem pulso (mais baixas que as superiores). Esses achados são considerados secundários ao espasmo vascular e geralmente desaparecem em horas, mas podem ser permanentes. Pacientes atingidos por raios podem apresentar pupilas fixas e dilatadas ou assimétricas devido à disfunção autonômica. Como resultado, pupilas fixas, dilatadas ou assimétricas não devem ser usadas como motivo para interromper a ressuscitação. As complicações dos relâmpagos podem incluir encefalopatia hipóxica, hemorragia intracerebral, infarto cerebral e fraturas da coluna vertebral.

Danos na Pele – Queimaduras térmicas superficiais, de espessura parcial e de espessura total podem ocorrer após lesão elétrica. As queimaduras são mais comuns no local do contato elétrico e nos locais em contato com o solo no momento da lesão. O grau de lesão externa não pode ser usado para determinar a extensão do dano interno, especialmente com lesões de baixa tensão. Queimaduras superficiais aparentemente menores podem coexistir com coagulação muscular maciça e necrose, bem como lesão de órgãos internos. Pacientes com queimaduras cranianas ou queimaduras nas pernas por relâmpagos correm maior risco de morte do que outros atingidos por relâmpagos, possivelmente porque mais corrente passou diretamente pelo corpo. Um tipo único de queimadura observada com lesão elétrica é a “queimadura do beijo”. Isso ocorre nas dobras flexoras, onde as superfícies flexoras adjacentes a um toque articular. Queimaduras orais podem ocorrer em crianças pequenas por sucção ou mastigação de cabos de extensão. A hemorragia tardia da artéria labial pode ocorrer quando a escara se separa, às vezes dias após a lesão.

Danos Musculoesqueléticos – Como o osso tem a maior resistência de qualquer tecido do corpo, ele gera a maior quantidade de calor quando exposto a uma corrente elétrica. Assim, as áreas de maior lesão térmica são frequentemente o tecido profundo ao redor dos ossos longos, potencialmente resultando em queimaduras periosteais, destruição da matriz óssea e osteonecrose. Além de lesões relacionadas a queimaduras, os ossos podem fraturar devido a quedas, lesões por explosão ou sob o estresse de contrações musculares tetânicas repetitivas. É razoável obter estudos de imagem da coluna cervical para avaliar fraturas em pacientes com lesões elétricas significativas ou estado mental alterado. A lesão eletrotérmica profunda pode resultar em necrose e edema tecidual e no desenvolvimento de síndrome compartimental aguda, levando a rabdomiólise e/ou lesão visceral.

Lesões vasculares, do sistema de coagulação e outras – A lesão vascular pode resultar de uma síndrome compartimental aguda ou da coagulação elétrica de pequenos vasos sanguíneos. Esse trauma vascular é mais comum após lesão elétrica do que relacionada a raios. Trombose arterial tardia, bem como formação e ruptura de aneurisma, foram relatadas após lesão elétrica e são devidas à coagulação medial e necrose.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Os pacientes que se apresentam para atendimento médico após uma exposição elétrica significativa são suscetíveis a uma ampla gama de lesões, incluindo aquelas sofridas por quedas ou arremessos, e devem ser examinados cuidadosamente, com atenção especial aos sistemas orgânicos mais frequentemente afetados. Após exposições elétricas graves, algumas lesões podem não ser aparentes inicialmente e a reavaliação frequente é essencial.

As áreas importantes a serem avaliadas incluem:

Vias aéreas, respiração e circulação;
Função cardiovascular: avaliar o ritmo cardíaco; examinar pulsos;
Pele: inspecione quanto a queimaduras; procure bolhas, pele carbonizada e outras lesões; preste atenção aos vincos da pele, áreas ao redor das articulações e boca (especialmente em crianças pequenas);
Função neurológica: avaliar o estado mental, função pupilar, força e função motora e sensação;
Oftalmológicos: avaliar a acuidade visual; inspecionar os olhos, incluindo um exame fundoscópico;
Ouvido, nariz e garganta: inspecione as membranas timpânicas; avaliar a audição;
Musculoesquelético: inspecione e palpe em busca de sinais de lesão (por exemplo, fratura, síndrome compartimental aguda) e certifique-se de examinar a coluna vertebral.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Reanimação cardiopulmonar – RCP prolongada deve ser realizada após lesão elétrica independentemente do ritmo inicial. Os pacientes podem ter atividade cardíaca espontânea, mas paralisia dos músculos respiratórios. A restauração imediata da troca gasosa através de uma via aérea segura pode prevenir disfunção cardíaca e neurológica secundária ou morte. A lesão por raio pode resultar em sinais clínicos tipicamente associados a lesão cerebral grave (por exemplo, pupilas fixas e dilatadas), mas que podem não refletir com precisão o estado neurológico do paciente. Portanto, a RCP prolongada pode ser indicada e o julgamento clínico deve ser usado para determinar a duração apropriada dos esforços de ressuscitação.

Avaliação de trauma e neurológica – O paciente que sofre uma queimadura elétrica grave ou um raio sofreu um trauma significativo. A ressuscitação adequada do trauma deve ser realizada, começando com uma avaliação rápida das vias aéreas e do estado cardiopulmonar. A coexistência de inalação de fumaça ou queimaduras nas vias aéreas deve ser excluída. A imobilização e desobstrução da coluna cervical são necessárias, e a profilaxia do tétano deve ser administrada. Coma ou déficit neurológico, incluindo alterações no estado mental, devem levar a imagens do cérebro e da coluna. Uma pesquisa secundária cuidadosa é necessária uma vez que a ressuscitação inicial esteja completa.

Lesão cardíaca – O sobrevivente de uma lesão de alta energia (>1000 V) deve ser avaliado com ECG e ter monitorização cardíaca e hemodinâmica devido à alta incidência de arritmia e disfunção autonômica, principalmente se houver arritmias no campo ou na emergência departamento, perda de consciência ou se o ECG inicial for anormal. Em muitos casos, a telemetria é adequada. Pacientes com sinais de instabilidade (por exemplo, arritmia recorrente ou hipotensão) requerem monitoramento mais intensivo. As medições séricas de CK-MB e as alterações no ECG são medidas pobres de lesão miocárdica após trauma elétrico.

Ressuscitação com fluidos – Pacientes com lesões de tecidos moles devido a uma exposição elétrica grave geralmente requerem reposição agressiva de fluidos EV, especialmente se houver sinais de necrose muscular; aqueles com lesões por raios normalmente requerem menos volume do que os pacientes com queimaduras térmicas. Parkland e fórmulas semelhantes usadas para ressuscitação com fluidos após queimaduras térmicas não devem ser usadas em vítimas de lesões elétricas, uma vez que queimaduras superficiais podem subestimar grosseiramente a extensão da lesão. A abordagem para ressuscitação com fluidos é semelhante àquela usada para a prevenção de lesão renal aguda por pigmentos heme (ou seja, mioglobinúria). A ressuscitação com fluidos para pacientes com lesões graves de tecidos moles é comparável àquela usada para grandes lesões por esmagamento. Dado o risco de hipercalemia, fluidos intravenosos contendo potássio devem ser evitados.

A hipotensão aguda deve levar à pesquisa de sangramento torácico ou intra-abdominal secundário a trauma fechado.

A monitorização da pressão venosa central pode ser benéfica em pacientes com lesões mais graves. O débito urinário em adultos deve ser mantido acima de 100 mL por hora (para crianças pequenas, uma meta de aproximadamente 1,5 a 2 mL/kg por hora é razoável); as concentrações séricas de eletrólitos, particularmente potássio, devem ser medidas aproximadamente a cada duas a quatro horas no início do tratamento, dependendo do valor prévio, função renal e estado clínico.

Mioglobinúria – Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de síndrome compartimental aguda, rabdomiólise e lesão renal aguda. O objetivo deve ser manter a produção de urina adequada para minimizar a formação de cilindros intratubulares até que o pigmento seja eliminado da urina. No entanto, em pacientes que desenvolvem lesão renal aguda e são oligúricos ou anúricos, deve-se ter cuidado para evitar sobrecarga maciça de líquidos devido à administração excessiva de líquidos. A mioglobinúria persistente pode necessitar de amputação da extremidade lesionada em alguns casos.

Feridas na pele – Em geral, as feridas são tratadas de maneira semelhante à chama ou outras queimaduras térmicas. Pacientes com queimaduras podem necessitar de transferência para uma unidade de queimados e tratamento com fasciotomia, escarotomia, reconstrução extensa de pele ou amputação de membros. A profilaxia antibiótica tópica é indicada para queimaduras não superficiais. O valor da profilaxia com antibióticos intravenosos é controverso.

Lesão gastrointestinal – A lesão gastrointestinal é incomum, mas íleo persistente, dor abdominal ou sensibilidade devem solicitar exames de imagem abdominal e consulta cirúrgica. Lesões nos órgãos abdominais, possivelmente causadas por um insulto vascular, podem ocorrer e podem exigir laparotomia. Assim como na isquemia mesentérica, os sintomas e sinais de lesão podem ser tardios e o diagnóstico pode ser difícil.

Diversos – Após a estabilização, exames otológicos e audiométricos cuidadosos podem revelar lesões passíveis de reparo tardio. A avaliação oftalmológica é necessária devido ao potencial de desenvolvimento tardio de catarata, particularmente após lesão por raio. A catarata geralmente se desenvolve vários dias após a lesão, embora possa haver um atraso de até dois anos. A instituição precoce de fisioterapia pode prevenir a deterioração do estado funcional, e a consulta psiquiátrica pode ser necessária para pacientes que desenvolvem distúrbios comportamentais ou transtorno de estresse pós-traumático.

Exames complementares – Não existem diretrizes claras sobre quais estudos obter após lesão elétrica e, em grande parte, isso deve ser determinado clinicamente caso a caso.

Para pacientes que requerem observação ou admissão no hospital após tal lesão, geralmente obtemos os seguintes estudos:

Electrocardiograma;
Eletrólitos séricos básicos (incluindo potássio e cálcio);
Creatina fosfoquinase (para detectar lesão muscular);
Troponina sérica;
Hemogramas básicos;
Estudos da função renal (creatinina e BUN);
Estudos radiográficos de qualquer região que suspeitamos ter sido lesada;

O papel da troponina na avaliação da lesão cardíaca é incerto e deve ser discutido com a cardiologia. Obtemos estudos repetidos conforme indicação clínica. Para pacientes assintomáticos com exposição a baixa voltagem e exame físico normal, geralmente não é necessário fazer testes diagnósticos.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Environmental and weapon-related electrical injuries (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/environmental-and-weapon-related-electrical-injuries?search=eletrocussao&source=search_result&selectedTitle=1~146&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 25/09/2022.