INFORMAÇÕES GERAIS
Definições:
Náusea – É um distúrbio do ritmo gástrico. A náusea está correlacionada com uma mudança na atividade mioelétrica gástrica normal associada ao aumento do ritmo gástrico (taquigastria) ou frequência reduzida (bradigastria).
Vômitos – O vômito é um reflexo que permite a pessoa se livrar de toxinas ou venenos ingeridos. Pode ser ativado por estímulos humorais ou neuronais, ou ambos.
A função normal do trato gastrointestinal superior envolve uma interação entre o intestino e o sistema nervoso central. A função motora do intestino é controlada em três níveis principais: os sistemas nervoso parassimpático e simpático; neurônios cerebrais entéricos; e células musculares lisas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As seguintes características clínicas são especialmente importantes:
- Náusea e vomito associado ao uso de drogas: Principalmente opióides e cannabis.
- Dor abdominal: Geralmente indica uma etiologia orgânica (por exemplo, colelitíase).
- Distensão abdominal e sensibilidade: sugerem obstrução intestinal.
- Vômitos de sangue: Indicam sangramento gastrointestinal superior.
- Azia com náusea: Geralmente indica doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ela pode se apresentar como náusea crônica sem sintomas típicos de refluxo.
- Vômito matinal: É característico da gravidez.
- Vômitos feculentos: Sugerem obstrução intestinal ou fístula gastrocólica.
- Vômito neurogênico: Pode ser posicional e geralmente está associado a outros sinais ou sintomas neurológicos.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Os médicos do pronto-socorro devem excluir rapidamente doenças com risco de vida, como obstrução intestinal, isquemia mesentérica, pancreatite aguda e infarto do miocárdio. Tanto em atendimento de urgência quanto em ambulatório de rotina, as três etapas a seguir geralmente devem ser realizadas em pacientes com náuseas e vômitos:
- A etiologia deve ser pesquisada, levando em consideração se o paciente apresenta náuseas e vômitos agudos ou sintomas crônicos (com pelo menos um mês de duração).
- As consequências ou complicações de náuseas e vômitos (por exemplo, depleção de líquidos, hipocalemia e alcalose metabólica) devem ser identificadas e corrigidas.
- A terapia direcionada deve ser fornecida, quando possível (por exemplo, cirurgia para obstrução intestinal ou malignidade). Em outros casos, os sintomas devem ser tratados.
História e exame físico – Uma história inicial cuidadosa e exame físico devem ser realizados. Na maioria dos casos, a causa das náuseas e vômitos pode ser determinada a partir da história e do exame físico, não sendo necessários exames adicionais. Se forem necessários testes adicionais, eles devem ser guiados pela duração, frequência e gravidade dos sintomas, bem como pelas características dos episódios de vômito e sintomas associados.
Endoscopia – A maioria dos pacientes com náuseas e vômitos crônicos inexplicáveis após avaliação de rotina deve ser submetido à esofagogastroduodenoscopia para identificar obstrução gástrica ou outros distúrbios que devem ter terapia específica. No entanto, a endoscopia e outros exames de rotina geralmente são normais, sugerindo uma etiologia idiopática (funcional).
Em pacientes com náuseas e vômitos crônicos, se nenhuma obstrução mecânica for encontrada pela endoscopia, um teste cintilográfico de esvaziamento gástrico ou procedimento alternativo pode identificar atraso no esvaziamento.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Distúrbios Agudos:
Causas infecciosas – A gastroenterite aguda é caracterizada por diarréia e/ou vômito. O vômito é especialmente comum com infecções causadas por rotavírus, adenovírus entéricos, norovírus e Staphylococcus aureus . A infecção pelo vírus da síndrome respiratória aguda coronavírus 2 (SARS-Cov-2) (COVID-19) geralmente causa sintomas gastrointestinais, principalmente diarreia, dor abdominal, anorexia, náusea e vômito, e esses sintomas podem preceder as manifestações respiratórias.
Náuseas e vômitos pós-operatórios – Cerca de um terço dos pacientes cirúrgicos apresentam náuseas, vômitos ou ambos após receberem anestesia geral.
Neurite vestibular – Este distúrbio labiríntico agudo é caracterizado pelo início rápido de vertigem grave com náuseas, vômitos e instabilidade da marcha.
Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia – Náuseas e vômitos são efeitos colaterais comuns da quimioterapia contra o câncer. A terapia antiemética antecipatória é indicada quando são administrados regimes de quimioterapia altamente emetogênicos.
Distúrbios Crônicos:
Náuseas e vômitos da gravidez – Até 74 por cento das mulheres grávidas sofrem de náuseas e/ou vômitos, e 50 por cento só vomitam. Esse distúrbio quase sempre começa nas primeiras nove semanas de gravidez; o início após as nove semanas iniciais deve direcionar uma avaliação especialmente cuidadosa para outra causa dentro do diagnóstico diferencial de náuseas e vômitos em pacientes não grávidas. O diagnóstico de hiperêmese gravídica é aplicado aos pacientes mais gravemente afetados, até 1% das gestações.
Gastroparesia – O termo gastroparesia aplica-se ao retardo do esvaziamento gástrico conforme encontrado no teste cintilográfico de esvaziamento gástrico ou outro procedimento na ausência de obstrução mecânica. Gastroparesia idiopática e diabética são os dois grupos mais comuns.
Refluxo gastroesofágico – Náusea pode ocasionalmente ser o sintoma de apresentação da doença do refluxo gastroesofágico e geralmente responde ao tratamento da DRGE.
Gastroenterite eosinofílica – A infiltração eosinofílica benigna do intestino é incomum, mas seu diagnóstico é especialmente importante, pois a terapia com esteroides geralmente é eficaz. A doença pode ocorrer do esôfago ao cólon, e os sintomas dependem da extensão e das camadas do intestino envolvidas. A doença da mucosa gástrica é tipicamente associada a náuseas e vômitos.
Pseudo-obstrução intestinal idiopática crônica – A pseudo-obstrução intestinal crônica geralmente é secundária a um distúrbio subjacente que afeta a função neuromuscular que sugere obstrução intestinal mecânica do intestino delgado ou grosso na ausência de uma lesão anatômica que obstrua o fluxo do conteúdo intestinal.
Distúrbios funcionais de náusea e vômito – Os critérios de Roma IV identificam três distúrbios de náusea e vômito, cada um dos quais requer o preenchimento dos critérios por pelo menos três meses com início dos sintomas pelo menos seis meses antes do diagnóstico:
- Síndrome de náusea e vômito crônica
- Síndrome do vômito cíclico
- Síndrome de hiperêmese canabinoide
Síndrome de ruminação – A síndrome de ruminação é distinta do vômito, mas o diagnóstico incorreto como vômito, gastroparesia ou doença do refluxo gastroesofágico é comum. É um distúrbio comportamental mais comumente identificado em crianças com deficiência mental, embora seja cada vez mais reconhecido entre adolescentes e adultos com capacidade mental normal.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
Antieméticos e procinéticos – Náuseas e vômitos agudos ou crônicos podem muitas vezes ser auxiliados por drogas antieméticas ou procinéticas. A terapia medicamentosa antiemética geralmente recomendada varia de acordo com a situação clinica, como descrito na seguinte tabela:
| Situação | Neurotransmissores associados | Antiemético recomendado |
|---|---|---|
| Enxaqueca | Dopamina (provavelmente um mediador primário) | Para dor de cabeça e náuseas: metoclopramida ou proclorperazina |
| Para náuseas: antieméticos orais, metoclopramida, proclorperazina, antagonistas da serotonina | ||
| Náusea vestibular | Histamina, acetilcolina | Anti-histamínicos e anticolinérgicos (igualmente eficazes) |
| Náusea induzida pela gravidez | Desconhecido | Para náuseas: gengibre, vitamina B6 |
| Para hiperêmese gravídica: prometazina (agente de primeira linha); antagonistas da serotonina e corticosteróides (agentes de segunda linha) | ||
| Gastroenterite | Dopamina, serotonina | Agentes de primeira linha: antagonistas da dopamina |
| Agentes de segunda linha: antagonistas da serotonina | ||
| Uso em crianças é controverso | ||
| Náuseas e vômitos pós-operatórios | Dopamina, serotonina | Prevenção: antagonistas da serotonina, droperidol, dexametasona |
| Tratamento: antagonistas da dopamina, antagonistas da serotonina, dexametasona |
Antidepressivos – Antidepressivos tricíclicos (por exemplo, amitriptilina) têm um papel tanto no tratamento abortivo quanto na profilaxia da síndrome do vômito cíclico.
As consequências ou complicações de náuseas e vômitos (por exemplo, depleção de líquidos, hipocalemia e alcalose metabólica) devem ser identificadas e corrigidas.
A terapia deve ser direcionada à etiologia subjacente quando possível (por exemplo, cirurgia para obstrução intestinal ou malignidade). Em outros casos, os sintomas devem ser tratados. Poucos ensaios terapêuticos de alta qualidade compararam a eficácia de diferentes drogas em tipos específicos de náuseas e vômitos. No entanto, náuseas e vômitos agudos ou crônicos podem ser aliviados por medicamentos antieméticos ou procinéticos, dependendo da causa subjacente.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Approach to the adult with nausea and vomiting (Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-acute-weakness-in-the-emergency-department?search=fraqueza%20e%20paralisia%20&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H56). Acesso em: 20/09/2022.