Lombalgia aguda

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – Lombalgia é a dor, desconforto ou sensibilidade na região lombossacral (abaixo da décima-segunda costela e acima das dobras glúteas).

Vários termos são usados para descrever condições relacionadas às costas, com base em achados radiológicos (por exemplo, espondilose), achados físicos (radiculopatia) e sintomas (ciática).

Embora existam muitas etiologias de lombalgia, a maioria dos pacientes atendidos na atenção primária terá lombalgia inespecífica. Esses pacientes geralmente melhoram ao longo de algumas a várias semanas com tratamento conservador ou autocuidado. Menos de 1% terá etiologias graves (por exemplo, malignidade ou infecção). Menos de 10% terão etiologias específicas menos graves (por exemplo, fratura por compressão vertebral, radiculopatia ou estenose espinhal).

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Avaliação inicial – Uma história e exame físico focados são suficientes para avaliar a maioria dos pacientes com dor nas costas com menos de quatro semanas de duração. A história e o exame físico devem identificar características que sugiram a indicação de exames de imagem e/ou outras avaliações. Exames de imagem não são indicados para a maioria dos pacientes com dor lombar aguda. Qualquer paciente com sintomas de compressão da medula espinhal ou da cauda equina ou déficits neurológicos progressivos e/ou graves deve fazer uma ressonância magnética da coluna lombar imediata para avaliação adicional e encaminhamento urgente a um especialista. Tais sintomas e sinais incluem nova retenção urinária, incontinência por transbordamento da bexiga, nova incontinência fecal, anestesia em sela e déficits motores significativos não localizados em uma única raiz nervosa. Outros pacientes que podem exigir exames de imagem na avaliação inicial incluem aqueles com suspeita moderada a alta de infecção da coluna vertebral, fatores de risco para câncer metastático e suspeita de fratura por compressão vertebral.

Anamnese – Embora não seja possível definir uma causa precisa dos sintomas lombares para a maioria dos pacientes, é importante avaliar evidências de etiologias específicas de dor nas costas. A história deve incluir localização, duração e gravidade da dor, detalhes de qualquer dor nas costas anterior e como os sintomas atuais se comparam a qualquer dor nas costas anterior. Também perguntamos sobre sintomas constitucionais (p. ou sintomas do intestino/bexiga), estabilidade ou progressão dos sintomas, história de infecções bacterianas recentes (particularmente bacteremia), história recente ou uso atual de drogas injetáveis, história ou uso atual de medicamentos corticosteroides e história recente de procedimentos epidural ou espinhal. Os pacientes também devem ser avaliados quanto ao sofrimento social ou psicológico que possa estar contribuindo. Características que podem sugerir doença sistêmica subjacente incluem história de câncer, idade > 50 anos, perda de peso inexplicável, duração da dor > 1 mês, dor noturna e falta de resposta a terapias anteriores. Febres referidas, uso de drogas injetáveis, infecção bacteriana recente ou procedimentos epidural ou espinhal recentes aumentam a suspeita de infecção espinhal.

Exame físico – Em geral, o objetivo do exame físico é identificar características que sugerem que uma avaliação adicional é indicada, em vez de fazer um diagnóstico primário. O exame físico deve incluir os seguintes componentes:

Inspeção das costas e postura: A inspeção do paciente ao exame físico pode revelar anormalidades anatômicas como escoliose ou hipercifose.
Palpação/percussão da coluna vertebral: A palpação e/ou percussão das costas geralmente é realizada para avaliar a sensibilidade vertebral ou dos tecidos moles. A sensibilidade vertebral é um achado sensível, mas não específico, para infecção espinhal, e também pode ser observado em pacientes com metástases vertebrais e fratura por compressão osteoporótica.
Exame neurológico: Os pacientes devem fazer um exame neurológico incluindo avaliação dos reflexos, força, sensibilidade e marcha. Para pacientes com suspeita de radiculopatia, o teste neurológico deve se concentrar nas raízes nervosas L5 e S1, pois a maioria das radiculopatias clinicamente significativas ocorre nesses níveis.
Elevação da perna reta: A elevação da perna reta e outras manobras podem ser úteis para identificar se os sintomas são de natureza radicular.
Sinais não orgânicos (sinais de Waddell): Pacientes com sofrimento psicológico que está contribuindo para os sintomas de dor nas costas podem ter sinais físicos inadequados associados, também conhecidos como “sinais de Waddell”. Estes incluem reação exagerada do paciente durante o exame físico, sensibilidade superficial, elevação da perna estendida que melhora quando o paciente está distraído, déficits neurológicos inexplicáveis (p. vestir-se, levantar da mesa]) e dor provocada pela carga axial (pressionar o topo da cabeça ou girar o corpo nos quadris ou ombros). A presença de múltiplos sinais de Waddell sugere um componente psicológico para a dor do paciente, embora não pareça ser útil para prever a capacidade de retornar ao trabalho ou o sucesso da reabilitação.
Outros: Para pacientes com incontinência urinária nova ou agravada, medimos o resíduo pós-miccional da bexiga (por exemplo, por ultrassom) para diferenciar incontinência por transbordamento de incontinência de urgência e/ou de esforço. Se a história de um paciente sugere fortemente malignidade, avaliamos conforme apropriado (por exemplo, exame de linfonodo, exame de mama, avaliação da próstata). Outros componentes do exame físico (por exemplo, exame do quadril ou exame para doença vascular periférica) devem ser realizados com base na história.

Estudos laboratoriais – A maioria dos pacientes com dor lombar aguda não necessita de nenhum exame laboratorial. Em alguns pacientes com suspeita de infecção ou malignidade, usamos a velocidade de hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa (PCR) além de radiografias simples para determinar a necessidade de exames de imagem avançados. Por causa de sua maior sensibilidade, a PCR pode ter valor semelhante ou maior que o ESR; entretanto, a PCR não foi avaliada de forma semelhante na avaliação da dor lombar.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Terapia de curto prazo com AINEs uma opção para alguns pacientes. Adição de um relaxante muscular esquelético para pacientes com dor refratária. Para pacientes com dor refratária à farmacoterapia inicial, sugere-se a adição de um relaxante muscular não benzodiazepínico. As evidências para apoiar o uso de opioides e tramadol na dor lombar aguda são limitadas. Recomenda-se reservar esses agentes para pacientes que não apresentam alívio adequado ou têm contraindicações a outros medicamentos. Se forem usados opioides, a duração da terapia deve ser limitada a três a sete dias. Tramadol não deve ser prescrito por mais de duas semanas.

A educação do paciente é um aspecto importante do cuidado. A educação deve incluir informações sobre as causas da dor nas costas, prognóstico favorável, valor geralmente mínimo dos testes diagnósticos, recomendações de atividade e trabalho e quando entrar em contato com um médico.

Alguns pacientes com dor lombar aguda irão desenvolver dor lombar crônica. Os preditores de dor lombar crônica incapacitante em um ano incluem comportamentos de enfrentamento da dor mal-adaptativos, comprometimento funcional, estado geral de saúde ruim, presença de comorbidades psiquiátricas ou sinais não orgânicos.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Evaluation of low back pain in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults?search=back%20pain&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1) Acesso em: 18/09/2022.

UpToDate. Treatment of acute low back pain (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-low-back-pain?search=back%20pain&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2) Acesso em: 18/09/2022.