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Icterícia e hiperbilirrubinemia assintomática

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A icterícia pode ser definida como o acúmulo de bilirrubina na corrente sanguínea e seu depósito subsequente na pele, esclera e membranas mucosas, tornando-as amareladas.

A faixa normal de bilirrubina total é de 0.2 a 1.2 mg/dL. A icterícia pode não ser clinicamente evidente até que os níveis séricos estejam em > 3 mg/dL.

A icterícia e a hiperbilirrubinemia assintomática são problemas clínicos comuns que podem ser causados ​​por uma variedade de distúrbios, incluindo superprodução de bilirrubina (pré-hepática), conjugação prejudicada da bilirrubina (doenças que prejudicam a função hepatocelular), obstrução biliar (colestática) e inflamação hepática.

O termo icterícia é frequentemente usado de forma intercambiável com hiperbilirrubinemia. No entanto, um exame clínico cuidadoso não pode detectar icterícia até que a bilirrubina sérica seja superior a 2 mg/dL, duas vezes o limite superior normal. A descoloração amarela é mais bem observada na periferia da conjuntiva ocular e nas membranas mucosas orais (sob a língua, palato duro). A icterícia pode ser o primeiro ou único sinal de doença hepática, assim, sua avaliação é de importância crítica.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Para fins clínicos, a bilirrubina sérica é fracionada para classificar a hiperbilirrubinemia em uma das duas categorias principais:

  • Elevação plasmática de bilirrubina predominantemente não conjugada (indireta). Isso pode ser devido à superprodução de bilirrubina, absorção prejudicada de bilirrubina pelo fígado ou anormalidades da conjugação da bilirrubina.
  • Elevação plasmática de bilirrubina não conjugada e conjugada (direta). Isso pode ser devido a doença hepatocelular, excreção canalicular prejudicada de bilirrubina ou obstrução biliar. Isso geralmente é chamado de hiperbilirrubinemia conjugada, embora ambas as frações de bilirrubina estejam elevadas.

Uma vez classificada a hiperbilirrubinemia, o diagnóstico diferencial pode ser estreitado.

A hiperbilirrubinemia não conjugada pode ser causada por:

  • Hemólise;
  • Extravasamento de sangue para os tecidos;
  • Deseritropoiese;
  • Situações de estresse (por exemplo, sepse) levando ao aumento da produção de bilirrubina;
  • Captação hepática de bilirrubina prejudicada;
  • Conjugação de bilirrubina prejudicada;

A hiperbilirrubinemia conjugada pode ser causada por:

  • Obstrução biliar (por exemplo, cálculos biliares, malignidade pancreática ou biliar, colangiopatia da AIDS, parasitas);
  • Hepatite viral;
  • hepatite alcoólica;
  • Esteato-hepatite não alcoólica;
  • Colangite biliar primária;
  • Drogas e toxinas;
  • Hepatopatia isquêmica;
  • Infiltração hepática;
  • Distúrbios hereditários (por exemplo, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, colestase intra-hepática familiar progressiva);
  • Nutrição parenteral total;
  • Icterícia pós-operatória;
  • Colestase intra-hepática da gravidez;
  • Doença hepática terminal;
  • Transplante de órgãos (por exemplo, medula óssea, fígado);

Em alguns casos, dois ou mais fatores contribuem para o desenvolvimento da icterícia. Isso é particularmente verdadeiro nas seguintes situações: anemia falciforme, transplante de órgãos ou cirurgia em geral, nutrição parenteral total e AIDS. Ao avaliar esses pacientes, é necessário levar em consideração a doença de base, o tipo de terapia administrada (por exemplo, medicamentos, cirurgia) e as possíveis complicações associadas.

Anamnese – Múltiplas pistas para a etiologia da hiperbilirrubinemia de um paciente podem ser obtidas a partir da história, que deve buscar as seguintes informações:

  • Uso de medicamentos, fitoterápicos, suplementos dietéticos e drogas recreativas;
  • Uso de álcool;
  • Fatores de risco de hepatite (por exemplo, viagens, possíveis exposições parenterais);
  • História de operações abdominais, incluindo cirurgia da vesícula biliar;
  • História de distúrbios hereditários, incluindo doenças hepáticas e distúrbios hemolíticos;
  • HIV;
  • Exposição a substâncias tóxicas;
  • Sintomas associados.

Sinais e Sintomas – Os sintomas associados muitas vezes ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial. Como exemplos:

  • Uma história de febre, particularmente quando associada a calafrios ou dor no quadrante superior direito e/ou história de cirurgia biliar prévia, é sugestiva de colangite aguda;
  • Sintomas como anorexia, mal-estar e mialgias podem sugerir hepatite viral;
  • Dor no quadrante superior direito sugere obstrução biliar extra-hepática;
  • Acolia (também denominadas fezes cor de argila) referem-se a fezes sem a cor marrom-amarelada, que normalmente é derivada principalmente dos produtos de degradação da bilirrubina, urobilina e estercobilina. Embora rara, também pode ser observada na fase colestática aguda da hepatite viral e na obstrução prolongada quase completa do ducto biliar comum por câncer da cabeça do pâncreas ou da ampola duodenal.

O exame físico pode revelar um sinal de Courvoisier (uma vesícula biliar palpável, causada por obstrução distal à decolagem do ducto cístico por malignidade) ou sinais de insuficiência hepática crônica/hipertensão portal, como ascite, esplenomegalia, aranha angiomata e ginecomastia. Alguns achados sugerem doenças específicas, como hiperpigmentação na hemocromatose, anéis de Kayser-Fleischer na doença de Wilson e xantomas na colangite biliar primária.

Sinais Laboratoriais – Os exames laboratoriais iniciais incluem medições de bilirrubina sérica total e não conjugada, fosfatase alcalina, aminotransferases (aspartato aminotransferase [AST] e alanina aminotransferase [ALT]), tempo de protrombina/razão normalizada internacional (INR) e albumina. A presença ou ausência de anormalidades e o tipo de anormalidade devem ajudar a distinguir as várias causas de icterícia.

Abordagem terapêutica – O tratamento deve ser orientado a partir do diagnóstico etiológico da icterícia ou

REFERÊNCIAS

UpToDate. Diagnostic approach to the adult with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia (Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia?search=ictericia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 13/11/2022.

UpToDate. Classification and causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia(Disponivel em:https://www.uptodate.com/contents/classification-and-causes-of-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia?search=ictericia&topicRef=3620&source=see_link). Acesso em: 13/11/2022.

weber.takaki

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