INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – A hipertermia é definida como a elevação da temperatura corporal central acima da faixa diurna normal de 36 a 37,5°C devido à falha na termorregulação. A hipertermia não é sinônimo do sinal mais comum de febre, que é induzida pela ativação de citocinas durante a inflamação e regulada no nível do hipotálamo. Uma temperatura acima de 40,5°C é geralmente considerada consistente com hipertermia grave.
A insolação é definida como uma temperatura corporal central elevada, geralmente superior a 40,5°C, com disfunção do sistema nervoso central associada no cenário de uma grande carga de calor ambiental que não pode ser dissipada. É uma condição potencialmente fatal que requer identificação e tratamento rápidos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Existem dois tipos de insolação:
Insolação sem esforço (clássica) – A insolação sem esforço afeta indivíduos com predisposição fisiológica ou anatômica ou condições médicas crônicas subjacentes que prejudicam a termorregulação, impedem a remoção de um ambiente quente ou interferem no acesso á hidratação ou tentativas de resfriamento. Tal predisposição e condições incluem doenças cardiovasculares, distúrbios neurológicos ou psiquiátricos, obesidade, anidrose, deficiência física, idade avançada e uso de drogas recreativas (por exemplo, álcool ou cocaína) e certos medicamentos prescritos (por exemplo, betabloqueadores, diuréticos, ou agentes anticolinérgicos). Enquanto adultos com mais de 70 anos de idade são mais afetados, crianças pequenas deixadas em veículos durante o clima quente morrem de insolação todos os anos.
Insolação por esforços – a insolação por esforços geralmente ocorre em indivíduos jovens e saudáveis que praticam exercícios pesados durante períodos de alta temperatura e umidade ambiente. Os pacientes típicos são atletas e recrutas militares em treinamento básico. Testes de fabrica muscular in vitro revelam evidencias de suscetibilidade á hipertermia maligna em alguns pacientes que se apresentam desta forma.
Fatores associados ao aumento do risco:
Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de insolação sem esforço (clássica) incluem extremos de idade, gravidez, obesidade, má condição física, falta de aclimatação, falta de ar-condicionado e isolamento social. A desidratação decorrente da ingestão inadequada de água para repor os líquidos perdidos pela transpiração é um fator importante. Outros fatores de risco.
incluem diabetes, doenças cardiovasculares, uso pesado de álcool e vários medicamentos e drogas ilícitas. Estes incluem diuréticos, medicamentos com propriedades anticolinérgicas, simpaticomiméticos, salicilatos e o topiramato antiepiléptico. A tabela a seguir lista alguns medicamentos que podem aumentar a temperatura corporal central.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Avaliação – Pacientes com insolação sem esforço (clássica) apresentam uma temperatura corporal central elevada, geralmente acima de 40,5°C, que não se deve ao esforço e está associada à disfunção do sistema nervoso central no cenário de um grande problema ambiental. carga de calor que não pode ser dissipada.
Além de uma temperatura corporal central elevada, anormalidades comuns dos sinais vitais em insolação sem esforço incluem taquicardia sinusal, taquipneia, pressão de pulso aumentada e hipotensão. A leitura da temperatura de alguns pacientes com insolação não pode exceder 40°C, principalmente se as medidas de resfriamento foram iniciadas antes da chegada do paciente ao hospital. Além disso, alguns termômetros padrão têm uma leitura máxima abaixo das temperaturas às vezes alcançadas por pacientes que sofrem de insolação e, portanto, fornecem informações imprecisas e enganosas. Um termômetro (retal ou esofágico) que seja preciso em altas temperaturas devem ser usado ao avaliar pacientes com possível insolação.
Diagnóstico – O diagnóstico de insolação sem esforço (clássica) é feito clinicamente com base em uma temperatura corporal central elevada (geralmente >40,5°C), disfunção do sistema nervoso central. Pacientes com insolação clássica geralmente têm maior suscetibilidade ao calor devido à idade ou condições médicas subjacentes, manifestam achados de exame característicos e não têm uma explicação alternativa para sua hipertermia (por exemplo, infecção). Além de uma temperatura corporal central elevada, os achados de exame comuns na insolação sem esforço (clássica) incluem anormalidades dos sinais vitais (por exemplo, taquicardia, taquipneia, hipotensão), rubor, crepitações pulmonares, oligúria e anormalidades neurológicas.
Temperatura central – A temperatura retal deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de insolação. Alguns termômetros padrão têm uma leitura máxima abaixo das temperaturas às vezes alcançadas por pacientes que sofrem de insolação e, portanto, podem fornecer informações imprecisas e enganosas. Um termômetro (retal ou esofágico) que seja preciso em altas temperaturas devem ser usado para avaliar e monitorar pacientes com insolação.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Testes diagnósticos:
Uma radiografia de tórax deve ser obtida e pode demonstrar edema pulmonar. O eletrocardiograma (ECG) pode revelar arritmias, distúrbios de condução, alterações inespecíficas da onda ST-T ou isquemia ou infarto miocárdico relacionado ao calor. Estudos laboratoriais podem revelar coagulopatia, lesão renal aguda (insuficiência renal aguda), necrose hepática aguda, troponina sérica elevada e leucocitose tão alta quanto 30.000 a 40.000/mm³.
Os estudos laboratoriais a serem obtidos no paciente com insolação sem esforço incluem:
- Hemograma completo, concentrações básicas de eletrólitos séricos, nitrogênio ureico no sangue (BUN) e concentrações de creatinina e concentrações de transaminases hepáticas. As concentrações de transaminases raramente são normais em pacientes com insolação; no entanto, em pacientes com lesão hepática grave, elevações acentuadas podem não aparecer por 24 a 48 horas.
- Tempo de protrombina (PT), razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina parcial (PTT) devido ao risco de dano hepático induzido pelo calor e coagulação intravascular disseminada (CID).
- Gasometria arterial ou venosa – Acidose metabólica e alcalose respiratória são as anormalidades mais comuns. A concentração sérica de lactato é frequentemente elevada.
- Estudos para detectar rabdomiólise (por exemplo, creatina quinase sérica, mioglobina na urina) e suas complicações (por exemplo, hipocalcemia, hiperfosfatemia, mioglobinúria e BUN e creatinina). Deve-se suspeitar de mioglobinúria em qualquer paciente com sobrenadante de urina marrom que seja heme-positivo e plasma claro. A urinálise pode revelar outras evidências de lesão renal, incluindo proteínas, sangue, cilindros tubulares e aumento da gravidade específica.
- A triagem toxicológica pode ser indicada se houver suspeita de efeito da medicação. As drogas que podem contribuir para a hipertermia e para as quais os testes estão frequentemente disponíveis incluem etanol, anfetaminas, cocaína, salicilatos, alucinógenos e lítio.
- Uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça e análise do líquido cefalorraquidiano devem ser realizadas conforme indicado se houver suspeita de causas do sistema nervoso central de estado mental alterado.
Manejo das vias aéreas e hipotensão:
A intubação traqueal e a ventilação mecânica são necessárias para pacientes incapazes de proteger suas vias aéreas ou com função respiratória deteriorada. Para pacientes com convulsões persistentes antes da intubação, o monitoramento com eletroencefalograma é prudente até que a temperatura central seja reduzida.
A ultrassonografia no local de atendimento pode ser útil para avaliar o status do volume e determinar a necessidade de ressuscitação volêmica. Se o ultrassom não estiver disponível, a ressuscitação volêmica adequada pode ser guiada pela frequência cardíaca, pressão arterial e débito urinário; as medições da pressão venosa central podem não ser confiáveis devido à disfunção cardiovascular.
Agonistas alfa-adrenérgicos devem ser evitados, pois a vasoconstrição resultante diminui a dissipação de calor. Em vez disso, a hipotensão ou a depleção de volume são tratadas com bolus intravenosos (IV) discretos de cristaloide isotônico (por exemplo, solução salina isotônica em bolus de 250 a 500 mL).
Medidas de resfriamento e monitoramento de temperatura:
O resfriamento rápido é um fator determinante para um resultado favorável. O resfriamento evaporativo e convectivo é o método mais usado para tratar a insolação sem esforço (clássica) por ser eficaz, não invasivo e de fácil execução; e não interfere em outros aspectos do cuidado ao paciente. Quando usado para tratar pacientes idosos com insolação sem esforço, o resfriamento evaporativo e convectivo está associado à diminuição da morbidade e mortalidade.
Para realizar o resfriamento evaporativo e convectivo, o paciente nu é pulverizado com uma névoa de água morna enquanto os ventiladores são usados para soprar ar sobre a pele úmida. Camas especiais chamadas unidades de resfriamento corporal foram feitas para este propósito.
Agitação de um estado mental alterado ou tremores induzidos por resfriamento evaporativo e convectivo ou outros tratamentos podem gerar calor e podem ser suprimidos com benzodiazepínicos IV de ação curta, como lorazepam (1 a 2 mg IV). Os benzodiazepínicos também podem melhorar o resfriamento corporal central. Outras opções para controlar o tremor incluem propofol, opioides como fentanil e, para casos refratários, agentes bloqueadores neuromusculares (por exemplo, rocurônio).
O monitoramento contínuo da temperatura central com uma sonda retal ou esofágica é obrigatório. Poucas evidências publicadas estão disponíveis para informar as metas de resfriamento, mas achamos que as medidas de resfriamento evaporativo e convectivo devem ser descontinuadas assim que a temperatura corporal central de 36°C for atingida.
Recomenda-se que as medidas de resfriamento sejam interrompidas uma vez que uma temperatura de 38 a 39°C seja alcançada para reduzir o risco de hipotermia iatrogênica causada por uma queda posterior na temperatura. De acordo com uma série de casos de três pacientes, um período de hipotermia terapêutica abaixo de 36°C após o resfriamento inicial pode melhorar o resultado neurológico, reduzindo a toxicidade direta relacionada ao calor, o dano neuronal e a resposta inflamatória relacionada ao calor. No entanto, a menos que mais evidências para apoiar essa abordagem estejam disponíveis, é razoável continuar usando 38 a 39°C como uma meta apropriada para o resfriamento.
Outros métodos de resfriamento eficazes são menos comumente usados em pacientes com insolação sem esforço. A imersão do paciente em água gelada (imersão em água fria) talvez seja o método de resfriamento mais rápido e não invasivo, mas complica o monitoramento e o acesso IV e pode ser prejudicial para pacientes idosos. Um método alternativo que permite maior acesso ao paciente é a terapia com gelo de água (WIT), na qual o paciente é colocado em decúbito dorsal em uma maca porosa posicionada em cima de uma banheira de água gelada. A equipe médica continuamente derrama água gelada do banho no paciente e massageia os principais grupos musculares com bolsas de gelo para aumentar a vasodilatação da pele. A aplicação de compressas de gelo nas axilas, pescoço e virilha (áreas adjacentes aos principais vasos sanguíneos) é eficaz como técnica adjuvante de resfriamento, mas pode ser mal tolerada pelo paciente acordado.
A lavagem pleural ou peritoneal fria resulta em resfriamento rápido. No entanto, ambos são invasivos, e a lavagem peritoneal é contraindicada em pacientes grávidas e com cirurgia abdominal prévia. Oxigênio resfriado, cobertores de resfriamento e fluidos IV frios (isto é, temperatura ambiente ou aproximadamente 22°C podem ser adjuvantes úteis. A lavagem gástrica fria pode causar intoxicação hídrica.
Banhos de esponja com álcool devem ser evitados, pois grandes quantidades do fármaco podem ser absorvidas pelos vasos cutâneos dilatados e produzir toxicidade.
Terapia farmacológica:
A terapia farmacológica não é necessária na insolação. Não há papel para agentes antipiréticos, como paracetamol ou aspirina, no manejo da insolação, uma vez que o mecanismo subjacente não envolve uma mudança no ponto de ajuste hipotalâmico, e esses medicamentos podem exacerbar complicações como lesão hepática ou coagulação intravascular disseminada (CIVD).Os salicilatos podem contribuir para a hipertermia ao desacoplar a fosforilação oxidativa. O dantroleno é ineficaz em pacientes com elevação severa da temperatura não causada por hipertermia maligna. Nos casos em que a etiologia da hipertermia do paciente não é clara inicialmente e a infecção permanece uma possibilidade, a administração empírica de uma dose inicial de antibióticos, após a coleta de culturas apropriadas, é prudente enquanto as medidas de resfriamento são implementadas.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Severe nonexertional hyperthermia (classic heat stroke) in adults. (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/severe-nonexertional-hyperthermia-classic-heat-stroke-in-adults?search=Hipertermia%20grave%20sem%20esfor%C3%A7o%20(insola%C3%A7%C3%A3o%20cl%C3%A1ssica)%20em%20adultos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 22/11/2022