Gravidez ectópica

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A gravidez ectópica é uma gravidez na qual o blastocisto em desenvolvimento se implanta em um local diferente do endométrio da cavidade uterina.

A maioria ocorre na tuba uterina, mas há outros locais possíveis como colo uterino, interstício (também conhecida como cornual), intramural, ovariana ou abdominal. Em casos raros, uma gestação múltipla pode ser heterotópica (tanto gravidez intrauterina como extrauterina).

Vários fatores podem estar envolvidos na patogênese da gravidez tubária, mas geralmente acredita-se que sejam o resultado de (1) condições que retardam ou impedem a passagem do oócito fertilizado para a cavidade uterina ou (2) fatores inerentes ao embrião que resultam na implantação prematura.

A principal causa de gravidez ectópica é a alteração da anatomia tubária normal por fatores como infecção (ex. DIP), cirurgia, anomalias congênitas ou tumores. O maior risco está associado a uma história de gravidez ectópica anterior ou cirurgia tubária.

A hemorragia da gravidez ectópica é a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sinais e Sintomas – As manifestações clínicas da gravidez ectópica geralmente aparecem de seis a oito semanas após o último período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tarde, especialmente se a gravidez for em um local extrauterino diferente da tuba uterina. A apresentação clínica mais comum é sangramento vaginal no primeiro trimestre e/ou dor abdominal, mas pode ser assintomática. Deve-se considerar a gravidez ectópica como diagnóstico em qualquer paciente em idade reprodutiva com sangramento vaginal e/ou dor abdominal com as seguintes características:

Grávida, mas sem gravidez intrauterina confirmada;
Grávida e concebida com fertilização in vitro;
Estado de gravidez incerto, particularmente se a amenorreia de > 4 semanas precedeu o sangramento vaginal atual;
Em casos raros, um paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica e abdome agudo que não é explicado por outro diagnóstico.

Sangramento vaginal – O volume e o padrão de sangramento vaginal variam e não há padrão de sangramento patognomônico para gravidez ectópica. O sangramento pode variar de escassa quantidade e coloração marrom a hemorragia. Geralmente é intermitente, mas pode ocorrer como um único episódio ou continuamente. O sangramento vaginal associado à gravidez ectópica é tipicamente precedido por amenorreia. No entanto, algumas pacientes podem interpretar erroneamente o sangramento como menstruação normal e podem não perceber que estão grávidas antes de desenvolver sintomas associados à gravidez ectópica. Isso acontece particularmente em pacientes que têm menstruações irregulares ou que não acompanham os ciclos menstruais.

Dor abdominal – O momento, o tipo e a gravidade da dor abdominal variam e não há padrão de dor que seja patognomônico para gravidez ectópica. Geralmente está localizada na pelve e pode ser difusa ou localizada em um lado. Tende a se apresentar entre cinco e sete semanas de gestação à medida que a trompa se torna suficientemente distendida. A ruptura tubária pode estar associada a um início abrupto de dor intensa. Nos casos em que há sangue intraperitoneal que atinge o abdome superior ou em casos raros de gravidez abdominal, a dor pode ser no abdome médio ou superior. Se houver sangramento intra-abdominal suficiente para atingir o diafragma, a dor referida pode ser sentida no ombro. O acúmulo de sangue no fundo de saco posterior (saco de Douglas) pode causar vontade de defecar.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Anamnese – Estimar a idade gestacional. Os fatores de risco para gravidez ectópica devem ser levantados, no entanto, mais de 50% das pacientes não têm um fator de risco identificável. Comorbidades médicas que são contraindicações à terapia com metotrexato (por exemplo, doença renal ou hepática) devem ser identificadas.

Exame físico – A estabilidade hemodinâmica é avaliada e um exame pélvico completo é realizado. O exame especular é usado para avaliar o volume de sangramento observando a quantidade de sangue na vagina e a presença ou ausência de sangramento ativo que passa pelo orifício externo do colo do útero. No exame pélvico bimanual, os anexos devem ser palpados suavemente, pois a pressão excessiva pode romper uma gravidez ectópica. Movimento cervical, sensibilidade anexial e/ou abdominal podem estar presentes, e uma massa anexial pode ser detectada em algumas pacientes. O útero pode estar um pouco aumentado, mas provavelmente será menor do que o apropriado para a idade gestacional. O aumento uterino em pacientes com gravidez ectópica pode ser devido a alterações endócrinas da gravidez, casos raros de gravidez heterotópica ou patologia uterina incidental (mais comumente, miomas uterinos).

Ultrassonografia transvaginal (USTV) – A USTV é o exame de imagem mais útil para determinar a localização de uma gravidez. Deve ser realizada no momento da apresentação de uma suspeita de gravidez ectópica e pode precisar ser repetida, dependendo dos achados, do nível de hCG ou da suspeita subsequente de ruptura.

Gonadotrofina coriônica humana – Soro, em vez de urina, hCG é o teste preferido para uma paciente grávida com dor e/ou sangramento. Não é possível determinar se uma gravidez é normal a partir de um único nível de hCG porque há uma ampla gama de níveis normais em cada semana de gravidez.

Acompanhamento – Para uma paciente hemodinamicamente estável em que o diagnóstico de gravidez ectópica ou tópica não pode ser feito com base no hCG sérico inicial e USTV, o acompanhamento com hCG seriado e ultrassonografia deve ser realizado. O hCG sérico é medido em série (a cada 48 a 72 horas) para determinar se a alteração é consistente com uma gravidez normal ou anormal.

Diagnóstico – Em uma paciente grávida sem gravidez tópica na USTV, o diagnóstico de gravidez ectópica é:

Suspeito quando qualquer um dos seguintes estiver presente:

Uma massa anexial extra ovariana ou sangramento intraperitoneal na USTV.
Um nível sérico de hCG sérico anormalmente crescente.
Dor abdominal e/ou sangramento vaginal em paciente com fatores de risco para gravidez ectópica.

Confirmado quando qualquer um dos seguintes estiver presente:

Um saco gestacional intrauterino com um saco vitelino ou embrião no USTV.
Nenhum produto da concepção é identificado na aspiração uterina (se realizada).
O tecido de gravidez ectópica é visualizado na cirurgia com confirmação histológica após a ressecção.

Diagnóstico diferencial – Se uma gravidez ectópica foi descartada, a paciente deve ser avaliada para outras causas de dor abdominal e/ou sangramento vaginal na gravidez (aborto espontâneo, hemorragia subcoriônica ou causas não obstétricas, como pólipo cervical ou outra patologia cervical) .

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

As três abordagens para o manejo da gravidez ectópica são cirurgia (salpingostomia ou salpingectomia), tratamento com metotrexato (MTX) ou manejo expectante. Com diagnóstico precoce, a maioria das pacientes com gravidez ectópica pode ser tratada clinicamente com MTX. Os demais pacientes precisarão de cirurgia (por exemplo, devido à suspeita de ruptura de trompa, gravidez ectópica grande, incapacidade de cumprir o acompanhamento da terapia com MTX), e algumas pacientes podem preferir o tratamento cirúrgico. Uma proporção limitada de pacientes é elegível para conduta expectante.

O MTX é a opção de tratamento preferencial quando todas as seguintes características estão presentes:

Estabilidade hemodinâmica;
Concentração sérica de gonadotrofina coriônica humana (hCG) ≤ 5.000 miliunidades internacionais/mL.
Nenhuma atividade cardíaca fetal detectada no ultrassom transvaginal (USTV). O tamanho da massa ectópica menor que 3 a 4 cm também é comumente usado como critério de seleção de pacientes; no entanto, isso não foi confirmado como um preditor de sucesso no tratamento.
Os pacientes estão dispostos e são capazes de cumprir o acompanhamento pós-tratamento e têm acesso a serviços médicos de emergência dentro de um prazo razoável em caso de ruptura da trompa de Falópio.

O MTX pode ser administrado sistemicamente (por via intravenosa, intramuscular) como uma dose única ou com um protocolo de doses múltiplas. Na maioria dos casos, é administrado IM como protocolo de dose única. Alternativamente, o MTX pode ser administrado por injeção local direta no saco gestacional ectópico.

O MTX é contraindicado e a cirurgia é necessária quando os seguintes estão presentes:

Instabilidade hemodinâmica. Gravidez intrauterina, incluindo uma gravidez heterotópica com gravidez intrauterina viável coexistente.
Sinais ou sintomas de ruptura iminente ou contínua de massa ectópica (por exemplo, dor pélvica ou abdominal ou evidência de sangramento intraperitoneal sugestivo de ruptura).
Anormalidades clinicamente importantes nos valores laboratoriais hematológicos, renais ou hepáticos basais – Nesses pacientes, a cirurgia é recomendada, pois o MTX pode causar morbidade ou mortalidade graves. Em pacientes com insuficiência renal, uma dose única de MTX pode levar à supressão da medula óssea, síndrome do desconforto respiratório agudo, isquemia intestinal ou até morte. A diálise não fornece depuração renal normal. Doenças renais e hepáticas podem retardar o metabolismo do MTX e resultar em pancitopenia e distúrbios de pele e mucosas. O MTX, especialmente com administração crônica, como para pacientes com psoríase ou artrite reumatóide, pode ser hepatotóxico. Da mesma forma, pode causar supressão da medula óssea.
Condições médicas como imunodeficiência, doença pulmonar ativa (por exemplo, tuberculose) e úlcera péptica – o MTX pode estar associado à toxicidade pulmonar, e as toxicidades do MTX são aumentadas em pacientes com comprometimento imunológico. Da mesma forma, naqueles com úlceras pépticas, o MTX pode piorar a condição.
Hipersensibilidade ao MTX.
Aleitamento materno.

A cirurgia também pode ser preferida por alguns pacientes que desejam um procedimento cirúrgico concomitante: por exemplo, esterilização ou remoção de hidrossalpinge (em um paciente que deseja futura fertilização in vitro). Alternativamente, a gravidez ectópica pode ser tratada com MTX e a cirurgia para condições concomitantes pode ser realizada eletivamente em uma data posterior.

A conduta expectante é uma opção apenas para uma pequena proporção de pacientes com gravidez ectópica ou gravidez de localização desconhecida e um risco muito baixo de ruptura tubária. Isso inclui pacientes com os seguintes:

A ultrassonografia transvaginal não mostra um saco gestacional extrauterino nem demonstra uma massa extrauterina suspeita de gravidez ectópica.
A concentração sérica de gonadotrofina coriônica humana beta é baixa (≤200 miliunidades internacionais/mL) e está em declínio.
Disposto e capaz de comparecer às consultas de acompanhamento pós-tratamento e ter acesso a serviços médicos de emergência dentro de um prazo razoável em caso de ruptura das tubas uterinas.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-epidemiology-risk-factors-and-anatomic-sites?search=gravidez%20ectopica&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4). Acesso em: 10/09/2022.

UpToDate. Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=gravidez%20ectopica&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 10/09/2022.

UpToDate. Ectopic pregnancy: Choosing a treatment (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-choosing-a-treatment?search=gravidez%20ectopica&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3). Acesso em: 10/09/2022.