Fraqueza e paralisia

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A fraqueza é uma queixa comum e inespecífica no departamento de emergência (DE) que engloba um amplo diagnóstico diferencial. As causas incluem doenças neurológicas e uma série de condições não neurológicas. O diagnóstico de processos neurológicos e neuromusculares potencialmente fatais requer uma abordagem anatômica sistemática baseada em uma história cuidadosa, exame físico e, em alguns casos, estudos de imagem.

Em adultos mais velhos, infecções, doenças cardiovasculares e desidratação devem ser particularmente consideradas como possíveis causas de fraqueza. No entanto, tais condições causam mal-estar generalizado ao invés de fraqueza neuromuscular verdadeira e não serão discutidas aqui, exceto para mencioná-las como considerações importantes no diagnóstico diferencial.

A abordagem para o diagnóstico e manejo inicial de pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com fraqueza neurológica e neuromuscular aguda, não traumática, será revisada aqui.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FRAQUEZA AGUDA

Causas centrais de fraqueza unilateral com risco a vida:

AVC isquêmico.
Hemorragia intracerebral.
Hemorragia subaracnóidea.

Causas de fraqueza bilateral com risco a vida:

AVC do tronco cerebral.
Inflamação ou compressão da medula espinhal.
Doença do nervo periférico (Síndrome de Guillain-Barré; Paralisia do carrapato).
Doença da junção neuromuscular (Miastenia gravis, Botulismo).
Doença muscular (Miopatia alcoólica, Miosite).

Causas de fraqueza com achados focais e risco a vida:

Hipoglicemia.
Paralisia periódica hipocalêmica.

Causas de fraqueza generalizada com risco de vida:

Sepse.
Síndrome coronariana aguda.
Intoxicação por monóxido de carbono.
Insuficiência adrenal.

Outras causas neurológicas de fraqueza aguda

Esclerose múltipla.
Enxaqueca hemiplégica.
Paralisia pós-ictal (de Todd).

Outras causas médicas de fraqueza generalizada

Hipotireoidismo.
Infecção.
Anemia.
Desidratação ou hipovolemia.
Pré-síncope.
Medicamentos e drogas ilícitas.
Doença reumatológica ( lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, polimialgia reumática).

Pacientes idosos: Infecção oculta, distúrbios metabólicos, acidente vascular cerebral e problemas relacionados a medicamentos são causas comuns de fraqueza em idosos. Embora alguns medicamentos possam causar miopatia diretamente (por exemplo, glicocorticoides, estatinas), vários medicamentos podem criar problemas em pacientes idosos por meio de reações adversas ou interações medicamentosas.

MANEJO E AVALIAÇÃO

Vias aéreas, respiração, circulação – A primeira responsabilidade do médico de emergência é descartar causas de fraqueza com risco de vida ou incapacidade permanente que requerem tratamento urgente. As ameaças imediatas à vida da fraqueza neuromuscular aguda incluem a incapacidade de proteger ou manter as vias aéreas, insuficiência respiratória por fraqueza muscular torácica e diafragmática e colapso circulatório por instabilidade autonômica.

AVC isquêmico agudo – Pacientes diagnosticados com AVC isquêmico agudo devem ser avaliados rapidamente para determinar o tratamento adequado com terapia trombolítica sistêmica ou revascularização endovascular de emergência

Definindo a fraqueza – Quando há suspeita de um problema neurológico ou neuromuscular, uma abordagem algorítmica baseada em uma história e exame completos facilita a localização neuroanatômica da patologia. A história deve incluir uma descrição da distribuição da fraqueza, as partes anatômicas comprometidas, e se é fraqueza unilateral ou bilateral e se sinais associados a envolvimento neurológico central estão presentes.

Exame físico – Um exame neurológico, com atenção cuidadosa ao teste de força e reflexos tendinosos profundos, é necessário em todos os pacientes que se queixam principalmente de fraqueza aguda. Um exame mais detalhado deve ser realizado em pacientes com sintomas sugestivos de um processo central (por exemplo, disartria, disfunção oculomotora ou visual, ataxia). O exame detalhado deve incluir uma avaliação cuidadosa do nervo craniano e da função motora.

Fraqueza unilateral – Se for identificada fraqueza unilateral, procure cuidadosamente por sinais sugestivos de lesões corticais, subcorticais (lacunares) ou do tronco cerebral. Se estes estiverem ausentes, um processo periférico (radiculopatia, plexopatia ou lesão de nervo periférico) provavelmente é responsável pelos sintomas do paciente.

Fraqueza bilateral – Se for identificada fraqueza bilateral, considere o estado mental do paciente e procure cuidadosamente por sinais de lesões do neurônio motor superior ou inferior e anormalidades associadas. A constelação de achados do exame deve permitir a identificação aproximada do local da lesão e a determinação da necessidade de exames de imagem, consulta com especialista e tratamento.

Avaliação do neurônio motor – Reconhecimento e a distinção entre os sinais do neurônio motor superior ou do neurônio motor inferior é importante ao determinar a natureza de uma síndrome de fraqueza.

Os sinais de doença do neurônio motor superior incluem espasticidade (isto é, aumento do tônus muscular), hiperreflexia e uma resposta plantar extensora (reflexo de Babinski positivo). Esses achados estão ausentes na doença periférica pura. No entanto, hiporreflexia e paralisia flácida podem ocorrer com lesões centrais agudas, com hiperreflexia e espasticidade se desenvolvendo mais tarde. Um exemplo desse cenário clínico é um paciente do departamento de emergência (DE) que apresenta transecção aguda da medula espinhal por trauma.

Os sinais de doença do neurônio motor inferior incluem diminuição do tônus muscular e hiporreflexia. O reflexo de Babinski está ausente. Se a fraqueza for bilateral e houver sinais de doença do neurônio motor inferior, os principais distúrbios a serem considerados são neuropatias, miopatias e distúrbios da junção neuromuscular.

Teste de força – Recomenda-se o uso da escala de graduação motora padronizada acordada pelo Medical Research Council. A hemiparesia sugere uma lesão hemisférica; a paraparesia sugere lesão medular. A doença do nervo periférico, notadamente a síndrome de Guillain-Barré, também pode causar paraparesia.

A maioria dos pacientes que se queixam de fraqueza não tem uma emergência neurológica ou doença neuromuscular rapidamente progressiva e pode receber alta com segurança após uma avaliação completa e sistemática ter descartado a necessidade de internação por patologia. Os pacientes que receberam alta devem ser encaminhados a um especialista ou seu provedor de cuidados primários para avaliação adicional.

REFERÊNCIA

UpToDate. Evaluation of the adult with acute weakness in the emergency department (Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-acute-weakness-in-the-emergency-department?search=fraqueza%20e%20paralisia%20&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H56). Acesso em: 20/09/2022.