Exacerbação de DPOC

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo devido a anormalidades nas vias aéreas e/ou alveolares, geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos e influenciada por fatores individuais, como o desenvolvimento pulmonar anormal. É uma doença comum, evitável e tratável e comorbidades podem ter impacto na morbidade e mortalidade nos portadores de DPOC.

Como consequência de sua alta prevalência e cronicidade, a DPOC causa hospitalizações frequentes devido a exacerbações agudas. Estabelecer um diagnóstico correto de DPOC é importante porque o manejo adequado pode diminuir os sintomas (especialmente a dispneia), reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar o estado de saúde, melhorar a capacidade de exercício e prolongar a sobrevida.

Como fumantes atuais e ex-fumantes também correm o risco de vários outros problemas médicos para os quais o tratamento é muito diferente, os sintomas respiratórios não devem ser atribuídos à DPOC sem avaliação e diagnóstico adequados.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

História de tabagismo e exposição inalatória – O fator de risco mais importante para DPOC é o tabagismo.

História de tabagismo – A quantidade e a duração do tabagismo contribuem para a gravidade da doença. Assim, um passo fundamental na avaliação de pacientes com suspeita de DPOC é averiguar o número de anos-maço fumados (maços de cigarros por dia multiplicados pelo número de anos). Uma história de tabagismo deve incluir a idade de início e a idade de abandono, pois os pacientes podem subestimar o número de anos que fumaram. O limite exato para a duração/intensidade do tabagismo que resultará em DPOC varia de um indivíduo para outro.

Histórico de exposição a fumos e poeiras – O histórico ambiental/ocupacional cronologicamente obtido pode revelar outros fatores de risco importantes para a DPOC, como exposição a fumos ou poeiras orgânicas ou inorgânicas. Essas exposições ajudam a explicar os 20% dos pacientes com DPOC (definidos apenas pela função pulmonar) e os 20% dos pacientes que morrem de DPOC que nunca fumaram. Uma história de asma também deve ser procurada, pois a DPOC é muitas vezes diagnosticada erroneamente como asma. Além disso, a asma pode evoluir para limitação fixa do fluxo aéreo e DPOC.

Sintomas e padrão de início – Os três sintomas cardinais da DPOC são dispneia, tosse crônica e produção de escarro e o sintoma inicial mais comum é a dispneia de esforço. Sintomas menos comuns incluem chiado no peito e aperto no peito. No entanto, qualquer um desses sintomas pode se desenvolver de forma independente e com intensidade variável.

Existem três formas típicas em que os pacientes com DPOC se apresentam:

Pacientes que têm um estilo de vida extremamente sedentário, mas poucas queixas, requerem um questionamento cuidadoso para obter uma história sugestiva de DPOC. Alguns pacientes, sem saber, evitam a dispneia de esforço mudando suas expectativas e limitando sua atividade. Eles podem desconhecer a extensão de suas limitações ou que suas limitações se devem a sintomas respiratórios, embora possam se queixar de fadiga.
Os pacientes que apresentam sintomas respiratórios geralmente se queixam de dispneia e tosse crônica. A dispneia pode inicialmente ser notada apenas durante o esforço. No entanto, eventualmente se torna perceptível com esforço progressivamente menor ou mesmo em repouso. A tosse crônica é caracterizada pelo início insidioso da produção de escarro, que ocorre inicialmente pela manhã, mas pode progredir ao longo do dia. O volume diário raramente excede 60 mL. A expectoração é geralmente mucoide, mas torna-se purulenta durante as exacerbações.
Pacientes que apresentam episódios de aumento de tosse, expectoração purulenta, sibilos, fadiga e dispneia que ocorrem de forma intermitente, com ou sem febre. O diagnóstico pode ser problemático em tais pacientes. A combinação de sibilos e dispneia pode levar a um diagnóstico incorreto de asma. Por outro lado, outras doenças com manifestações semelhantes são frequentemente diagnosticadas incorretamente como exacerbação da DPOC (por exemplo, insuficiência cardíaca, bronquiectasia, bronquiolite) (tabela 3). O intervalo entre as exacerbações diminui à medida que a gravidade da DPOC aumenta.

Exame físico – Os achados no exame físico do tórax variam com a gravidade da DPOC:

No início da doença, o exame físico pode ser normal, ou pode mostrar apenas expiração prolongada ou sibilos na expiração forçada.
À medida que a gravidade da obstrução das vias aéreas aumenta, o exame físico pode revelar hiperinsuflação (p. As características da doença grave incluem um diâmetro anteroposterior aumentado do tórax (tórax em forma de barril) e um diafragma deprimido com movimento limitado baseado na percussão torácica.
Pacientes com DPOC em estágio final podem adotar posições que aliviam a dispneia, como inclinar-se para frente com os braços estendidos e o peso apoiado nas palmas das mãos ou cotovelos. Essa postura pode ser evidente durante o exame ou pode ser sugerida pela presença de calos ou bursas inchadas nas superfícies extensoras dos antebraços.
Outros achados do exame físico incluem o uso dos músculos respiratórios acessórios do pescoço e da cintura escapular, expiração com lábios franzidos, retração paradoxal dos interespaços inferiores durante a inspiração (ou seja, sinal de Hoover), cianose, asterixis devido a hipercapnia grave e aumento, fígado sensível devido a insuficiência cardíaca direita.
A distensão da veia cervical também pode ser observada devido ao aumento da pressão intratorácica, especialmente durante a expiração.
Manchas amarelas nos dedos devido à nicotina e alcatrão da queima de tabaco são uma pista para o tabagismo contínuo e pesado.
O baqueteamento digital dos dedos não é típico na DPOC (mesmo com hipoxemia associada) e sugere comorbidades como câncer de pulmão, doença pulmonar intersticial ou bronquiectasias.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Avaliação – Para pacientes internados no hospital, a gravidade da exacerbação é classificada com base nos sinais clínicos:

Sem insuficiência respiratória – Frequência respiratória 20 a 30 respirações por minuto; nenhuma alteração no estado mental; saturação de oxigênio de pulso (SpO2) 88 a 92% com máscara de Venturi 24 a 35% de oxigênio inspirado (ou equivalente); sem hipercapnia.
Insuficiência respiratória aguda sem risco de vida – Frequência respiratória >30 respirações por minuto; uso de músculos acessórios da respiração; nenhuma alteração no estado mental; SpO2 88 a 92% com máscara de Venturi 24 a 35% (ou equivalente); tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) 50 a 60 mmHg ou aumentada acima da linha de base.
Insuficiência respiratória aguda com risco de vida – Frequência respiratória >30 respirações por minuto; uso de músculos acessórios da respiração; mudança aguda no estado mental; necessitar de fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≥40 por cento para manter SpO2 de 88 a 92%; A PaCO2 aumentou em comparação com a linha de base ou >60 mmHg ou associada à acidose (pH ≤7,25).

Diagnóstico – O diagnóstico de DPOC deve ser considerado e a espirometria realizada pré e pós-administração do broncodilatador em todos os pacientes que relatam qualquer combinação de dispneia, tosse crônica ou produção crônica de escarro, especialmente se houver história de exposição a fatores desencadeantes da DPOC (por exemplo, fumaça de tabaco, poeira ocupacional, fumaça de biomassa em ambientes fechados), história familiar de doença pulmonar crônica ou presença de comorbidades associadas.

Espirometria pré e pós-broncodilatador – a DPOC é confirmada quando um paciente com sintomas compatíveis apresenta limitação irreversível do fluxo aéreo (ou seja, uma relação volume expiratório forçado em um segundo [VEF]/capacidade vital forçada [CVF] pós-broncodilatador menor que 0,7 [ou menor que o limite inferior do normal]) e nenhuma explicação alternativa para os sintomas e obstrução do fluxo aéreo.
Teste para deficiência de alfa-1 antitripsina (AAT) – Em geral, todos os adultos sintomáticos com obstrução fixa ao fluxo aéreo na espirometria devem ser testados para deficiência de AAT, preferencialmente com nível sérico de AAT e genótipo, com a possível exceção de pacientes de áreas geográficas com baixa prevalência da doença.
Imagem – Na avaliação de pacientes com DPOC, a radiografia de tórax geralmente é realizada para excluir diagnósticos alternativos, avaliar comorbidades ou avaliar uma mudança nos sintomas que sugira uma complicação da DPOC. A tomografia computadorizada de tórax é realizada para avaliar anormalidades vistas na radiografia de tórax convencional, para excluir certas complicações da DPOC (por exemplo, doença tromboembólica, câncer de pulmão) ou quando um paciente está sendo considerado para cirurgia de redução de volume pulmonar, válvulas endobrônquicas ou transplante de pulmão .

Diagnóstico diferencial – Entre os pacientes que apresentam dispneia, tosse e produção de escarro na metade ou mais tarde, o diagnóstico diferencial é amplo (por exemplo, insuficiência cardíaca, DPOC, doença pulmonar intersticial, doença tromboembólica).

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os principais componentes do departamento de emergência ou no manejo hospitalar das exacerbações da DPOC incluem a reversão da limitação do fluxo aéreo com broncodilatadores de curta duração inalados e glicocorticoides sistêmicos, tratamento de infecção, garantia de oxigenação adequada e prevenção de intubação e ventilação mecânica.

Monitoramento — O monitoramento intra-hospitalar geralmente inclui avaliação frequente do estado respiratório (por exemplo, frequência e esforço respiratórios, sibilos, saturação de oxigênio no pulso), frequência e ritmo cardíacos, pressão arterial e também o estado dos líquidos. Pacientes que necessitam de internação em UTI devem ter monitoramento contínuo dos sinais vitais e da oxigenação. A gasometria arterial é realizada para avaliar acidose respiratória (por exemplo, hipercapnia prévia, exacerbação grave ou deterioração do estado respiratório do paciente durante o tratamento), confirmar a precisão da saturação de pulso de oxigênio e monitorar hipercapnia conhecida.

Oxigenoterapia — O oxigênio suplementar é um componente crítico da terapia aguda. A administração de oxigênio suplementar deve visar uma SpO2 de 88 a 92% ou uma pressão arterial de oxigênio (PaO2) de aproximadamente 60 a 70 mmHg, para minimizar o risco de agravamento da hipercapnia com excesso de oxigênio suplementar.

Existem vários dispositivos disponíveis para fornecer oxigênio suplementar durante uma exacerbação da DPOC:

As máscaras de Venturi permitem um limite superior preciso para a FiO2, que pode ser preferível para pacientes com risco de hipercapnia. As máscaras Venturi podem fornecer uma FiO2 de 24, 28, 31, 35, 40 ou 60%.
A cânula nasal pode fornecer taxas de fluxo de até 6 L por minuto com uma FiO2 associada de aproximadamente 40%. São mais confortáveis e convenientes para o paciente, principalmente durante a alimentação oral.
Quando uma FiO2 mais alta é necessária, máscaras faciais simples podem fornecer uma FiO2 de até 55% usando taxas de fluxo de 6 a 10 L por minuto. No entanto, as variações na ventilação minuto e a entrada inconsistente do ar ambiente afetam a FiO2 quando máscaras faciais simples (ou cânula nasal) são usadas.
Máscaras sem reinalação com reservatório, válvulas unidirecionais e vedação facial hermética podem fornecer uma concentração de oxigênio inspirado de até 90%, mas geralmente não são necessárias nesse cenário.
A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece oxigênio suplementar (FiO2 ajustável) a uma alta taxa de fluxo (até 60 L/min que resulta em um baixo nível de pressão positiva contínua nas vias aéreas. As indicações específicas para CNAF permanecem obscuras e comparações robustas de CNAF com ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com exacerbações de DPOC.

Terapia farmacológica inicial:

Agonistas beta-adrenérgicos – Recomenda-se que todos os pacientes com exacerbação da DPOC recebam tratamento imediato com um agonista beta (adrenérgico) de curta duração inalado (SABAs; por exemplo, albuterol, levalbuterol) devido ao seu rápido início de ação e eficácia na produção de broncodilatação em DPOC. Esses medicamentos podem ser administrados através de um nebulizador, inalador dosimetrado (MDI) com um dispositivo espaçador ou inalador de pó seco (DPI) e podem ser combinados com um antagonista muscarínico de ação curta (SAMA; por exemplo, ipratrópio).

Dose e administração: As doses típicas de albuterol neste cenário são 2,5 mg (diluída para um total de 3 mL com solução salina normal estéril) por nebulizador ou uma a duas inalações (mais comumente duas, ocasionalmente quatro; 90 mcg por inalação) por MDI com um espaçador a cada hora para duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme necessário, guiado pela resposta à terapia.

Antagonistas muscarínicos – Sugere-se o uso da combinação de um SAMA (por exemplo, ipratrópio) e SABA para exacerbações que requerem tratamento de emergência ou hospitalar, com base no benefício da terapia dupla na DPOC estável.

Dose e administração: Quando combinado com albuterol para nebulização, ipratrópio 0,5 mg (500 mcg) é misturado com albuterol 2,5 mg em 3 mL e administrado a cada hora por duas ou três doses e depois a cada duas a quatro horas conforme necessário. Alternativamente, um inalador de névoa suave (SMI) de ipratrópio-albuterol pode ser usado, 1 inalação, aproximadamente a cada hora por duas a três doses e depois a cada duas a quatro horas, conforme necessário, guiado pela resposta à terapia. O ipratrópio também está disponível em um MDI que pode ser usado com um espaçador, 2 a 4 inalações a cada hora para duas a três doses e, em seguida, a cada duas a quatro horas, conforme necessário.

Sulfato de magnésio – Para pacientes que apresentam uma exacerbação grave que não responde prontamente aos broncodilatadores inalatórios de curta ação, sugere-se a administração intravenosa de uma dose única de sulfato de magnésio (2 g infundidos em 20 minutos). O sulfato de magnésio intravenoso tem atividade broncodilatadora que se acredita surgir da inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas das vias aéreas. O magnésio intravenoso tem um excelente perfil de segurança; no entanto, é contraindicado na presença de insuficiência renal, e a hipermagnesemia pode resultar em fraqueza muscular.

Broncodilatadores de ação prolongada – Embora a continuação da terapia em andamento com agonistas beta de ação prolongada (LABAs) e/ou agentes muscarínicos de ação prolongada (LAMAs) não tenha sido especificamente estudada, a estratégia GOLD aconselha sua continuação durante as exacerbações.

Glicocorticoides sistêmicos – Para pacientes que necessitam de tratamento de emergência ou hospitalar para uma exacerbação da DPOC, recomenda-se um curso de glicocorticoides sistêmicos.

Via: Os glicocorticoides orais são rapidamente absorvidos (níveis séricos máximos alcançados uma hora após a ingestão) com biodisponibilidade praticamente completa e parecem igualmente eficazes aos glicocorticoides intravenosos no tratamento da maioria das exacerbações da DPOC. Os glicocorticoides intravenosos são normalmente administrados a pacientes que apresentam uma exacerbação grave, que não responderam aos glicocorticoides orais em casa, que são incapazes de tomar medicação oral ou que podem ter absorção prejudicada devido à diminuição da perfusão esplâncnica (por exemplo, pacientes em choque).
Dose: A dose ideal de glicocorticóides sistêmicos para o tratamento de uma exacerbação da DPOC é desconhecida. As diretrizes da Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) aconselham o uso do equivalente a 40 mg de prednisona uma vez ao dia para a maioria das exacerbações da DPOC. Os esquemas mais usados variam de 30 a 60 mg de prednisona, uma vez ao dia, a 60 a 125 mg de metilprednisolona, duas a quatro vezes ao dia, dependendo da gravidade da exacerbação.

Duração: A duração ideal da terapia com glicocorticóides sistêmicos não está claramente estabelecida e muitas vezes depende da gravidade da exacerbação e da resposta observada à terapia. As diretrizes GOLD sugerem que os glicocorticóides (por exemplo, prednisona 30 a 40 mg/dia) sejam administrados por cinco dias, enquanto as diretrizes da European Respiratory Society/American Thoracic Society sugerem um curso de terapia de até 14 dias de duração. Assim, um intervalo de 5 a 14 dias parece razoável.

Agentes antivirais e antimicrobianos – A maioria das diretrizes de prática clínica recomenda antibióticos para pacientes com exacerbação moderada a grave da DPOC que requer hospitalização. O regime antibiótico ideal para o tratamento das exacerbações da DPOC não foi determinado. Pode-se usar uma abordagem de “estratificação de risco” ao selecionar a antibioticoterapia inicial, fornecendo um regime antibiótico mais amplo para pacientes em risco de organismos resistentes.

A terapia antiviral é recomendada para pacientes com evidência clínica e laboratorial de infecção por influenza que requerem hospitalização por exacerbação da DPOC. Devido ao risco de broncoconstrição aguda com a inalação de zanamivir, o oseltamivir é preferível, a menos que os padrões de resistência local sugiram uma probabilidade de influenza resistente ao oseltamivir.

Tromboprofilaxia – A hospitalização por exacerbação da DPOC aumenta o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Para pacientes sem fator de risco para sangramento que necessitem de internação em UTI, recomenda-se tromboprofilaxia farmacológica; para aqueles que não necessitam de internação na UTI, sugerimos tromboprofilaxia farmacológica. A heparina de baixo peso molecular é geralmente preferida. As medidas preventivas são discutidas em maiores detalhes separadamente.

Suporte nutricional – A suplementação nutricional oral pode ser benéfica para pacientes desnutridos hospitalizados com exacerbação da DPOC.

Suporte ventilatório – Para pacientes que falham na terapia de suporte com oxigênio e medicamentos, o suporte ventilatório é necessário supondo que isso seja consistente com os objetivos de atendimento do paciente. A CNAF não é administrada rotineiramente em pacientes com exacerbações agudas de DPOC, embora alguns especialistas a administrem com cautela nessa população antes da aplicação da VNI. Falta CNAF com ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com exacerbações de DPOC.

Ventilação não invasiva (VNI): também conhecida como ventilação não invasiva com pressão positiva, como máscara facial, máscara nasal, máscara orofacial ou prongas nasais almofadas nasais, reduz a mortalidade, a taxa de intubação e é o método preferido de suporte ventilatório em muitos pacientes com exacerbação da DPOC.

Mais comumente, a VNI é iniciada no pronto-socorro, UTI ou unidade respiratória especializada para permitir monitoramento próximo, embora isso não tenha sido formalmente estudado e varie entre os hospitais. Os pacientes que desenvolvem acidose respiratória aguda (PaCO2> 45 mmHg [6 kPa] ou pH < 7,35) são o subgrupo com maior probabilidade de se beneficiar de um teste inicial de VNI (tipicamente com pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas). Para outros pacientes com insuficiência respiratória não hipercápnica devido à exacerbação da DPOC, um teste de VNI também é apropriado, embora o benefício derivado possa ser consideravelmente menor.

Uma abordagem razoável é iniciar a VNI de dois níveis em um modo acionado espontaneamente com uma frequência respiratória de backup (por exemplo, 8 respirações/minuto); as configurações iniciais típicas incluem uma pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP) de 8 a 12 cmH2O e uma pressão expiratória (EPAP) de 3 a 5 cmH2O. A VNI é discutida em detalhes separadamente.

Ventilação invasiva – A ventilação mecânica invasiva deve ser administrada quando os pacientes falham na VNI, não toleram a VNI ou têm contraindicações à VNI.

Cuidados paliativos – Os objetivos dos cuidados paliativos são prevenir e aliviar o sofrimento e auxiliar nos cuidados de fim de vida de pacientes com doença avançada. Alguns pacientes podem ter uma discussão sobre metas de cuidados com seu médico e terão uma diretiva antecipada em vigor. Para aqueles que não têm uma diretriz antecipada, é útil que os pacientes, suas famílias e seus profissionais de saúde revisem a compreensão do paciente sobre seu diagnóstico e o curso esperado da doença e, em seguida, reflitam sobre os objetivos, valores e crenças do paciente. Essas informações são usadas para informar a tomada de decisões no contexto de cuidados médicos razoáveis e apropriados.

Para pacientes com DPOC, um componente importante da tomada de decisão é se a intubação e a ventilação mecânica são apropriadas e desejáveis em caso de insuficiência respiratória. Ao discutir uma potencial tentativa de ventilação mecânica para uma exacerbação da DPOC, os parâmetros para descontinuar a ventilação mecânica devem ser incluídos. Os resultados potenciais da intubação/ventilação mecânica devem ser descritos para ajudar na tomada de decisão do paciente. Embora a incerteza prognóstica e a trajetória variável da doença dificultem a comunicação sobre essas questões, é importante incorporar essa incerteza no planejamento antecipado de cuidados. Dada a alta taxa de mortalidade em um ano após a hospitalização por exacerbação da DPOC, pode ser apropriado considerar um encaminhamento para cuidados paliativos durante ou logo após uma hospitalização por DPOC. A consulta de cuidados paliativos pode ajudar a explorar a compreensão do paciente sobre sua doença e prognóstico, avaliar e controlar os sintomas (por exemplo, dispneia, ansiedade, pânico, depressão), discutir os objetivos de cuidados do paciente, preferências de local de morte e diretrizes antecipadas e ajudar a implementar cuidados de fim de vida.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-definition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging?search=dpoc&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 01/10/2022.

UpToDate. COPD exacerbations: Management (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/copd-exacerbations-management?search=dpoc&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2). Acesso em: 14/11/2022.