Exacerbação da asma

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A exacerbação da asma consiste em um episódio agudo ou subagudo de agravamento progressivo dos sintomas da asma, incluindo dispneia, sibilância, tosse e constrição torácica. As exacerbações são marcadas por diminuições do valor basal das medidas objetivas do funcionamento pulmonar, como taxa de pico de fluxo expiratório e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁).

A melhor estratégia para o manejo das exacerbações agudas é o reconhecimento e a intervenção precoces, antes que os ataques se tornem graves e potencialmente fatais. Investigações detalhadas sobre as circunstâncias que cercam a asma fatal frequentemente revelaram falhas por parte de pacientes e médicos em reconhecer a gravidade da doença e intensificar o tratamento adequadamente.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Uma história focada e exame físico são obtidos simultaneamente com o início da terapia para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade.

Sinais de exacerbação grave – A presença de certos achados clínicos pode ajudar a identificar pacientes com crises graves de asma. Taquipneia (>30 ciclos/min), taquicardia >120 batimentos/min, uso de músculos acessórios da inspiração (p. paradoxus (isto é, uma queda na pressão arterial sistólica de mais de 12 mmHg durante a inspiração) são todos indicativos de obstrução grave do fluxo aéreo.

Características que sugerem uma condição alternativa ou comórbida – Sintomas concomitantes, como febre, produção de escarro purulento, urticária ou dor torácica pleurítica, devem levantar a possibilidade de um diagnóstico alternativo, como pneumonia, bronquiectasia, anafilaxia ou pneumotórax.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Medição de fluxo de pico – A medição do fluxo de ar expiratório máximo com um medidor de fluxo de pico (ou espirômetro) é o melhor método para avaliação objetiva da gravidade de um ataque de asma em pacientes que são capazes de realizar testes. Pacientes com sinais de insuficiência respiratória iminente não devem ser solicitados a realizar este teste. Os valores normais diferem com sexo, altura e idade, mas, em geral, uma taxa de fluxo de pico abaixo de 200 L/min indica obstrução grave para a maioria dos adultos, exceto aqueles muito baixos ou acima de 65 anos. Uma exacerbação é considerada grave quando o pico de fluxo expiratório (PFE) é ≤50% previsto; uma exacerbação é considerada moderada quando o PFE é >50 mas <70%.

Oxigenação – A disponibilidade imediata do teste de saturação de oxigênio de pulso por oximetria transcutânea permite a triagem não invasiva de hipoxemia entre pacientes que sofrem de exacerbação da asma. As diretrizes atuais recomendam o uso de monitoramento transcutâneo de oximetria de pulso, particularmente entre pacientes que estão em sofrimento grave, têm volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) ou PFE inferior a 50% da linha de base ou são incapazes de realizar medições da função pulmonar. No entanto, a correlação entre PFE e saturação de oxigênio é pobre. Em nossa prática, usamos a oximetria transcutânea contínua durante o atendimento no pronto-socorro de quase todas as exacerbações asmáticas. Hipoxemia acentuada (pressão parcial arterial de oxigênio [PaO2] <60 mmHg [8 kPa], saturação de pulso de oxigênio [SpO2] <90%) é infrequente durante crises de asma não complicadas; sua presença sugere asma com risco de vida e possíveis condições complicadas, como pneumonia ou atelectasia devido ao tampão mucoso. A hipoxemia grave apresenta o risco de complicações cardiovasculares ou neurológicas graves e morte.

Hipercapnia – Por outro lado, as medições de fluxo de pico fornecem uma ferramenta útil de triagem para hipercapnia (por exemplo, tensão arterial de dióxido de carbono [PaCO2] >45 mmHg ou >6 kPa), tornando desnecessária a avaliação de rotina de gases sanguíneos arteriais (GAS) na maioria dos pacientes. Na ausência de medicamentos depressores respiratórios, como narcóticos ou sedativos, a hipercapnia raramente está presente quando o PFE é ≥25% do normal ou ≥150 L/min. Assim, as medições de gases no sangue arterial na asma aguda são indicadas nas seguintes configurações:

Pacientes com dispneia persistente cujo PFE está abaixo de 25% do normal ou abaixo de 150 L/min apesar da terapia broncodilatadora inicial (o PFE inicial baixo deve levar ao tratamento broncodilatador imediato e reavaliação em vez de uma gasometria imediata);
Pacientes cujo estado respiratório está se deteriorando apesar da terapia intensiva;
Pacientes que estão muito doentes para realizar uma medição de fluxo de pico;
Pacientes que demonstram sinais ou sintomas de hipercapnia, como consciência deprimida, frequência respiratória inadequadamente lenta, bradicardia ou mioclonia.

Radiografia de tórax – As radiografias de tórax geralmente não são reveladoras em ataques agudos de asma e não são rotineiramente necessárias no ambiente de atendimento de urgência. No entanto, uma radiografia de tórax deve ser obtida quando houver suspeita de um processo cardiopulmonar complicado (por exemplo, temperatura >38,3°C, dor torácica inexplicável, leucocitose ou hipoxemia), quando um paciente precisar de hospitalização e quando o diagnóstico for incerto. A anormalidade mais comum é a hiperinsuflação pulmonar. Outros achados anormais (por exemplo, pneumotórax, pneumomediastino, pneumonia ou atelectasia) são infrequentes.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os objetivos principais da terapia para asma aguda grave são a rápida reversão da limitação do fluxo aéreo e a correção, se necessário, da hipercapnia ou hipoxemia. A limitação do fluxo aéreo é aliviada mais rapidamente pela combinação de administração repetida de broncodilatadores inalatórios e instituição precoce de glicocorticoides sistêmicos. Até que o desconforto respiratório diminua, os pacientes devem receber monitoramento rigoroso, incluindo medições seriadas de sinais vitais, oximetria de pulso e função pulmonar (por exemplo, pico de fluxo expiratório [PFE]), para avaliar a resposta ao tratamento.

Oxigênio – O oxigênio suplementar deve ser administrado a todos os pacientes com hipoxemia (saturação de oxigênio de pulso [SpO2] <90%) e àqueles com exacerbação de asma moderada ou grave para os quais o monitoramento contínuo da saturação de oxigênio não está disponível. A meta específica para SpO2 varia entre as diretrizes, mas visamos uma SpO2 acima de 92% em adultos (>95% na gravidez). Normalmente, a oxigenação é facilmente mantida com cânula nasal, mas ocasionalmente é necessário o uso de máscara facial. Para pacientes com exacerbações graves e risco de hipercapnia, há algumas evidências de que a titulação da suplementação de oxigênio para uma saturação de oxigênio de 93 a 95 por cento é preferível a atingir uma saturação de oxigênio próxima de 100% com altas concentrações de oxigênio inspirado.

O oxigênio suplementar de baixo fluxo titulado é particularmente apropriado para pacientes com risco de hipercapnia crônica, como aqueles com sobreposição de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e hipoxemia crônica, nos quais uma SpO2 alvo de 90 a 94 por cento é razoável.

Agonistas beta inalatórios – A base do tratamento broncodilatador é a inalação de agonistas adrenérgicos seletivos beta-2 de ação curta (SABA), como albuterol ou levalbuterol.

Dosagem e forma de administração: A terapia padrão para atendimento inicial no departamento de emergência é o albuterol inalado (ou equivalente).

Nebulização padrão – Nebulização de albuterol 2,5 a 5 mg por jato (também chamado de “manual” ou “updraft”) a cada 20 minutos por três doses, depois 2,5 mg a 5 mg a cada uma a quatro horas, conforme necessário.

Nebulização contínua – A prática de administrar tratamentos nebulizadores “empilhados” refere-se a administrar um tratamento nebulizador imediatamente após o outro, sem pausa entre os tratamentos. Na unidade de terapia intensiva, alguns médicos utilizam um aparelho especial para obter a nebulização contínua, administrando de 10 a 15 mg em uma hora.

Antagonistas muscarínicos inalatórios – De acordo com as diretrizes atuais para exacerbações da asma, recomendamos a adição de ipratrópio inalado, um antagonista muscarínico de ação curta (SAMA; também chamado de agente anticolinérgico), ao SABA inalatório para pacientes que chegam ao pronto-socorro com quadro grave exacerbação da asma. Como a diferenciação entre exacerbações moderadas e graves é imprecisa, é razoável estender o tratamento com ipratrópio a pacientes com exacerbações moderadas com base no julgamento clínico.

Dosagem – A dose de ipratrópio é de 500 mcg por nebulização ou quatro a oito inalações por MDI, a cada 20 minutos para três doses e, em seguida, de hora em hora, conforme necessário, por até três horas. Albuterol e ipratrópio podem ser administrados simultaneamente por nebulizador ou inalador de névoa suave.

Duração − Normalmente aconselhamos a interrupção da terapia com SAMA inalatória assim que o paciente é admitido no hospital, exceto em pacientes com asma refratária que necessitam de tratamento na unidade de terapia intensiva, estão em terapia com inibidor da monoaminoxidase (que podem ter toxicidade aumentada da terapia simpaticomimética devido a metabolismo de drogas prejudicado), têm DPOC com componente asmático e aqueles cuja asma foi desencadeada por terapia com betabloqueador.

Glicocorticoides sistêmicos – A terapia com glicocorticoides sistêmicos é essencial para a resolução das exacerbações da asma que são refratárias à terapia broncodilatadora intensiva porque a obstrução persistente do fluxo aéreo é provavelmente devido à inflamação das vias aéreas e obstrução do muco intraluminal. Os glicocorticoides aumentam adicionalmente a expressão do músculo liso das vias aéreas de receptores beta-adrenérgicos. De acordo com as diretrizes atuais, recomendamos a administração precoce de glicocorticoides sistêmicos para pacientes com:

Uma exacerbação da asma que não apresenta melhora sustentada dos sintomas e do PFE com o tratamento inicial com SABA;
Exacerbação da asma que ocorre apesar da terapia oral contínua com glicocorticoide diário ou em dias alternados. Esses pacientes necessitam de glicocorticoides suplementares acima de sua dose basal;
O paciente tem uma exacerbação recorrente após a descontinuação recente de glicocorticoides sistêmicos por uma exacerbação anterior.

Dosagem – A dose ideal para glicocorticoides sistêmicos em exacerbações asmáticas permanece desconhecida. O equivalente de prednisona 40 a 60 mg (metilprednisolona 32 a 48 mg) por dia é típico para a maioria das exacerbações da asma.

Via de administração – Quando são administradas doses comparáveis, os efeitos das vias oral e intravenosa de administração de glicocorticoides são idênticos. A prednisona oral e a metilprednisolona são rapidamente absorvidas (níveis séricos máximos alcançados uma hora após a ingestão) com biodisponibilidade praticamente completa e sua eficácia é comparável à metilprednisolona intravenosa. A prednisona é rapidamente convertida em prednisolona no fígado. Os glicocorticoides intravenosos devem ser administrados a pacientes que apresentam parada respiratória iminente ou real ou são intolerantes aos glicocorticoides orais. A transição da administração parenteral para oral de glicocorticoides pode ocorrer quando o paciente pode tolerar e absorver a medicação oral.

Glicocorticoides inalados em altas doses – Embora o aumento da dose de glicocorticoides inalados seja recomendado para pacientes com controle da asma com deterioração gradual, os glicocorticoides inalatórios em altas doses não são recomendados como alternativa aos glicocorticoides orais para pacientes que chegam ao pronto-socorro com asma discreta exacerbação. Alguns relatos sugeriram que altas doses de glicocorticoides inalados podem ter um efeito comparável aos glicocorticoides orais ou intravenosos em pacientes com asma leve a moderada após estabilização inicial no departamento de emergência. No entanto, vários estudos controlados e metanálises maiores chegaram à conclusão oposta. No departamento de emergência, a adição de glicocorticoides inalatórios aos glicocorticoides sistêmicos não parece conferir nenhum benefício adicional.

Sulfato de magnésio – A administração intravenosa de uma dose única de sulfato de magnésio (2 g infundidos em 20 min) é sugerida para pacientes que apresentam uma exacerbação com risco de vida ou uma exacerbação grave que não responde à terapia inicial, embora seu benefício adicional permaneça debatido. Algumas diretrizes da sociedade recomendaram contra a administração rotineira de sulfato de magnésio a pacientes com exacerbações graves de asma. O sulfato de magnésio intravenoso tem atividade broncodilatadora na asma aguda, possivelmente devido à inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas das vias aéreas.

Avaliação após o tratamento inicial:

A identificação de pacientes que devem ser mantidos para observação noturna ou internação hospitalar versus alta hospitalar permanece em grande parte uma questão de julgamento clínico guiado pela resposta do paciente à terapia, gravidade dos sintomas respiratórios, grau de limitação do fluxo aéreo (conforme avaliado pelo PFE), situação de vida e serviços de apoio disponíveis após a alta.

Após a primeira hora de tratamento intensivo, os pacientes cujos sintomas foram resolvidos e PFE é > 80 por cento previsto podem receber alta, para continuar o tratamento para a exacerbação da asma em casa. Aqueles que têm uma resposta incompleta e PEF é de 60 a 80 por cento do previsto devem continuar o tratamento intensivo e observado de perto por aproximadamente mais uma a três horas. Aqueles que apresentam piora dos sintomas e diminuição do PFE ou saturação de oxigênio de pulso precisarão de internação hospitalar e podem precisar de cuidados intensivos.

Pacientes que continuam o tratamento no departamento de emergência e pioraram ou não melhoraram após uma a três horas adicionais de tratamentos frequentes com broncodilatadores beta-agonistas inalatórios e glicocorticoides sistêmicos devem continuar o atendimento em uma unidade de observação ou ser hospitalizados. Para aqueles com melhora parcial dos sintomas e um PEF previsto de 60 a 80%, é necessária uma avaliação individualizada. Entre os fatores que favorecem a observação continuada neste grupo estão: asma de início recente, múltiplas hospitalizações prévias ou visitas ao pronto-socorro por asma, uso de glicocorticoides orais no momento da apresentação da piora aguda e dificuldades psicossociais complicadas. Pacientes que demonstram melhora da função pulmonar e têm boas habilidades de autocuidado com asma e um ambiente doméstico de apoio podem ser candidatos a alta para casa.

Sintomas graves de tosse, sibilos e falta de ar que impedem o autocuidado são indicações adicionais para atendimento hospitalar.

As medições do PFE fornecem dados objetivos e são úteis para determinar quais pacientes estão “em risco” de resultados ruins se receberem alta hospitalar e quais geralmente são seguros para a transição para o tratamento domiciliar.

Um ambiente domiciliar que não permite adesão ao regime médico, automonitoramento contínuo e retorno rápido ao pronto-socorro por agravamento dos sintomas pode ser uma razão para o paciente permanecer em um ambiente monitorado até a resolução dos sintomas da asma.

Exacerbações de Asma com ameaça à vida:

Para pacientes que chegam ao pronto-socorro com parada respiratória iminente ou real, além dos tratamentos descritos acima, as opções de suporte ventilatório devem ser avaliadas e implementadas prontamente, se necessário.

Ventilação mecânica e ventilação não invasiva com pressão positiva – A decisão de intubar e iniciar ventilação mecânica durante uma crise de asma grave é clínica. Desaceleração da frequência respiratória, estado mental deprimido, incapacidade de manter o esforço respiratório ou de cooperar com a administração de medicamentos inalatórios, piora da hipercapnia e acidose respiratória associada ou incapacidade de manter uma saturação de oxigênio > 92% apesar da máscara facial de oxigênio suplementar sugerem que o paciente requer intubação. Na ausência de dificuldade de intubação antecipada, é preferível a intubação em sequência rápida. A intubação nasal não é recomendada.

A ventilação não invasiva (VNI) é cada vez mais utilizada em pacientes com exacerbações graves de asma na esperança de evitar a ventilação mecânica invasiva, embora seu papel na asma não seja tão bem estudado quanto na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e na insuficiência cardíaca.

Terapias não padronizadas – Terapias como agentes anestésicos broncodilatadores, enoximone, misturas de hélio-oxigênio e suporte de vida extracorpóreo têm evidências limitadas de benefício na asma grave. Geralmente não usamos agonistas beta parenterais, metilxantinas ou antagonistas de receptores de leucotrienos no manejo de exacerbações de asma, exceto em circunstâncias raras e selecionadas.

Planejamento de alta – Além dos glicocorticoides orais (ou intramusculares), os pacientes que estão bem o suficiente para ir para casa devem receber uma prescrição de glicocorticoides inalatórios, educação sobre a asma e seu manejo, incluindo um plano de ação personalizado para a asma e instruções para procurar acompanhamento.

REFERÊNCIAS

UpToDate. An overview of asthma management (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-management?search=asma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 12/11/2022.

UpToDate. Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient management (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-emergency-department-and-inpatient-management?search=asma%20acute&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2). Acesso em: 12/11/2022.