INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – Hemorragia nasal de quantidade variável. Anatomicamente pode ser classificada como sangramento anterior ou posterior, dependendo da origem do sangramento. As hemorragias nasais anteriores geralmente resultam de trauma ou irritação da mucosa.
Sangramentos anteriores – Os sangramentos nasais anteriores são de longe os mais comuns. Uma grande proporção é autolimitada e pode ser gerenciada definitivamente no ambiente de atenção primária. Até 90 por cento das hemorragias nasais ocorrem dentro da área vascular do septo nasal.
Sangramentos posteriores – A epistaxe posterior surge mais comumente dos ramos posterolaterais da artéria esfenopalatina, mas também pode surgir de ramos da artéria carótida. Sangramentos nasais posteriores podem resultar em hemorragia significativa. O clínico habilidoso pode gerenciar com tamponamento nasal, mas a maioria dos pacientes requer encaminhamento imediato para um departamento de emergência, possível consulta com um otorrinolaringologista e, às vezes, internação hospitalar.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Embora a maioria dos episódios não seja complicada, a epistaxe pode ocasionalmente ser difícil de controlar.
Avaliação – Inicialmente deve ser avaliado a integridade das vias aéreas e a estabilidade cardiovascular. Intervenção das vias aéreas, ressuscitação volêmica e consulta otorrinolaringológica de emergência podem ser necessárias na epistaxe grave. Aparência normal, sinais vitais e função respiratória são evidências de que o examinador pode atender com segurança a queixa apresentada.
É importante obter uma visão tão clara e completa das narinas quanto possível. Idealmente, o paciente deve ser examinado em uma cadeira odontológica ou equivalente. Se isso não estiver disponível, coloque a cabeceira da mesa de exame na posição vertical para que o paciente possa sentar-se confortavelmente enquanto o movimento da cabeça é restrito. Uma boa iluminação é essencial, de preferência com farol ou espelho. Use uma bacia de vômito para coletar sangue e coágulos expectorados. Incentive o paciente a cuspir sangue da faringe posterior na bacia, pois isso reduzirá o risco de vômito e aspiração.
Diagnóstico – Às vezes pode ser difícil determinar a origem da epistaxe. Nem o volume nem a taxa de sangramento são úteis; o sangramento anterior pode ser elevado e autolimitado. No entanto, é improvável que o sangramento menor se origine posteriormente. Enquanto beliscar a asa interrompe muitos, mas não todos os sangramentos anteriores, muitos sangramentos posteriores param espontaneamente, dificultando a interpretação. Talvez a melhor maneira de determinar a fonte de sangramento em casos difíceis seja realizar tamponamento nasal anterior bilateral e examinar o paciente. Sangramento em grandes quantidades apesar do tamponamento adequado sugere fortemente uma origem posterior.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Em pacientes estáveis, o manejo da epistaxe consiste no controle da hemorragia aguda e na prevenção de recorrências por meio do controle de processos patológicos locais ou sistêmicos subjacentes. O sangramento ativo geralmente responde à compressão simples, mas pode exigir vasoconstrição tópica, aplicação de agente hemostático, tamponamento nasal ou medidas mais agressivas
Pressão direta – O sangramento ativo geralmente responde à pressão direta. O método correto é pinçar as asas nasais abaixo da porção óssea do nariz e aplicar pressão no plexo de Kiesselbach, o local mais comum de sangramento nasal. Se houver coágulos, eles podem ser removidos fazendo o paciente assoar suavemente o nariz ou, em crianças menores, por aspiração por sucção. A pressão é então aplicada por cinco minutos ou mais antes de verificar se o sangramento está controlado.
Durante a compressão direta, o paciente deve estar sentado e inclinado para frente na cintura para minimizar o sangramento na cavidade oral e hipofaringe. Esta posição evita a possível aspiração ou deglutição do sangue. O controle do sangramento geralmente é alcançado dentro de 5 a 10 minutos após pressão direta constante.
Vasoconstrição tópica – Se a compressão direta sozinha não parar o sangramento nasal, pode se tentar realizar vasoconstrição tópica com oximetazolina, seguida de outra tentativa de pressão direta. No caso de aplicação de algodão/gaze, o algodão/gaze é mantido no lugar durante a pressão direta e imediatamente removido após o controle do sangramento.
Tamponamento nasal – É mais facilmente realizado com um tampão nasal. Estes são geralmente feitos de Merocel, um polímero sintético de espuma de célula aberta que parece fornecer um meio menos hospitaleiro para Staphylococcus aureus ( S. aureus ) do que a gaze tradicional.
O tampão Merocel é fácil de usar e eficaz. É inserido da seguinte forma:
- Posicione o paciente adequadamente e faça um pré-tratamento com anestésico tópico (por exemplo, lidocaína a 2% ) e vasoconstritor tópico (por exemplo, oximetazolina ). O posicionamento adequado do paciente e o pré-tratamento são discutidos acima.
- Cubra o tampão com pomada de bacitracina para facilitar a colocação e possivelmente diminuir o risco de síndrome do choque tóxico.
- Insira o cateter deslizando-o ao longo do assoalho da cavidade nasal até que o anel de tecido proximal de plástico fique dentro da narina.
- Narinas grandes podem ser embaladas com dois tampões (certifique-se de deixar as pontas de ambos expostas para remoção); as narinas pequenas podem ser embaladas com um tampão pediátrico ou um tampão adulto aparado com uma tesoura de íris.
- Expanda o tampão infundindo aproximadamente 10 mL de solução salina ou solução de bacitracina , se disponível. Um angiocateter de calibre 22 em uma seringa cheia de solução salina pode ser usado para expandir a porção profunda do tampão primeiro e para acelerar a difusão.
Obturação com gaze – A obturação nasal pode ser feita com gaze em fita, que é dispensada em comprimentos de 180 cm (72 polegadas), embora essa abordagem exija maior habilidade. A gaze é impregnada com petrolato ou subnitrato de bismuto e pasta de iodofórmio. O procedimento envolve empilhar camadas de gaze em forma de acordeão, começando no assoalho da cavidade nasal.
Para inserir a embalagem, segure a gaze com uma pinça baioneta, deixando uma cauda de aproximadamente 10 cm (4 polegadas). Em seguida, avance cuidadosamente a gaze o máximo possível na cavidade nasal sem tocar as paredes da nasofaringe. Em seguida, pegue mais 8 a 10 cm de gaze e avance sobre a camada anterior. Repita este processo até que o nariz esteja bem fechado.
Ácido tranexâmico – Pode ser utilizado associado ao tampão Merocel numa saturação de 500 mg da formulação IV, em vez de solução salina.
Intervenções com ácido tranexâmico devem ser realizadas com cautela em pacientes nos quais os riscos potenciais de trombose sistêmica são altos (por exemplo, doença coronariana ou cerebrovascular conhecida), pois a absorção sistêmica pelo nariz não está bem caracterizada.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Approach to the adult with epistaxis (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-epistaxis?search=epistaxe%20adulto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em 24/09/2022
UpToDate. Management of epistaxis in children (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-epistaxis-in-children?search=epistaxe%20&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H4). Acesso em 24/09/2022.