Dor torácica

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A dor torácica é um desconforto doloroso sentido em qualquer região da frente do tronco, entre o pescoço e a parte superior do abdômen. Doenças do coração, aorta, pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras abdominais podem causar esse desconforto.

É importantíssimo se concentrar no reconhecimento imediato e na exclusão de causas de dor torácica com risco de vida. Pacientes com etiologias com risco de vida para dor torácica podem parecer enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico.

As principais causas de dor torácica que representam uma ameaça imediata à vida incluem:

Síndrome coronária aguda (SCA);
Dissecção aguda da aorta;
Embolia pulmonar (EP);
Pneumotórax hipertensivo;
Tamponamento pericárdico;
Mediastinite (por exemplo, ruptura esofágica).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Causas cardíacas – A Insuficiência Cardíaca aguda é frequentemente associada a desconforto torácico. Pacientes com angina estável geralmente podem identificar sua dor torácica anginosa e relatar uma história de gatilhos de esforço. Doenças cardíacas valvares, como prolapso da válvula mitral e estenose aórtica, podem causar desconforto torácico, o que pode significar piora da função valvar. Causas infecciosas ou inflamatórias de desconforto torácico incluem pericardite, miocardite e endocardite. O acúmulo de líquido pericárdico pode resultar em desconforto torácico, assim como arritmias cardíacas, especialmente se o fluxo sanguíneo coronariano estiver prejudicado.

Causas pulmonares/pleurais – Infecções respiratórias, como pneumonia, traqueíte e bronquite, são frequentemente acompanhadas de desconforto torácico e tosse. O aperto no peito é uma queixa comum nas exacerbações da asma. Vários processos patológicos podem resultar em aumento da pressão arterial pulmonar e consequente disfunção cardíaca do lado direito (cor pulmonale). A malignidade pulmonar pode causar dor torácica, principalmente se houver envolvimento pleural.

Causas gastrointestinais – Refluxo gastroesofágico e espasmo esofágico, ruptura ou inflamação podem se apresentar como desconforto no peito. Uma hérnia hiatal deslizante pode resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser referida ao peito. As causas gastrointestinais são responsáveis pelos sintomas de um número considerável de pacientes que se queixam de dor torácica e não apresentam SCA.

Causas musculoesqueléticas – As causas musculoesqueléticas de dor torácica incluem contusões e fraturas nas costelas, distensões musculares intercostais e costocondrite.

Causas psiquiátricas – Pacientes com ataques de pânico ou crises de ansiedade geralmente se queixam de aperto no peito e uma sensação de morte iminente.

Outras condições – Condições menos comumente encontradas que podem se manifestar como dor torácica incluem: herpes zoster, dor referida e dor associada a várias condições inflamatórias e doenças vasculares do colágeno, incluindo lúpus, sarcoidose, esclerodermia, doença de Kawasaki, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Abordagem geral – Obtenha um histórico detalhado da dor torácica do paciente, incluindo:

Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual);
Fatores de melhora e piora da dor;
Qualidade da dor (por exemplo, aguda, apertada, pleurítica);
Irradiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas);
Local da dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, dorso, difusa, localizada);
Tempo (por exemplo, constante ou episódica, duração dos episódios, quando a dor começou).

Pergunte sobre estudos diagnósticos anteriores (por exemplo, teste de esforço ou angiografia coronariana por TC) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo cardíaco). Pergunte se o desconforto é semelhante à doença anterior. Sintomas associados, como náuseas, vômitos, sudorese, dispneia, síncope e palpitações, podem ser úteis. Sintomas anteriores ou concomitantes, como febre ou edema periférico, podem apontar para um diagnóstico. Pergunte sobre fatores de risco para doenças com risco de vida, especialmente fatores de risco conhecidos para SCA, dissecção aguda de aorta e embolia pulmonar:

Comorbidades: HAS, DM, DAC, malignidade, doenças do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, gravidez recente;
Eventos recentes: trauma, cirurgia de grande porte ou procedimentos médicos (por exemplo, endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de imobilização (por exemplo, longa viagem de avião);
Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, história familiar.

Exame físico – Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com SCA daqueles com dor torácica não cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico. Pacientes com uma causa imediata de risco de vida para sua dor torácica tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos. Os achados do exame físico em pacientes com dissecção aórtica aguda podem estar ausentes ou sugestivos de isquemia de órgão-alvo devido à oclusão do ramo da aorta, incluindo IAM, AVC, isquemia intestinal aguda ou isquemia de extremidades, dependendo das artérias afetadas. Discrepâncias nos pulsos ou na pressão arterial são achados notáveis quando presentes, mas ocorrem com pouca frequência.

A dor torácica associada a sibilos focais ou edema assimétrico das extremidades aumenta a preocupação com Embolia Pulmonar. Na maioria das vezes, os pacientes com EP têm um exame físico normal. Ruídos respiratórios diminuídos unilaterais podem ser observados com pneumotórax; o enfisema subcutâneo é incomum. A presença de crepitações pulmonares, com ou sem galope S3, está associada a disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca esquerda, possivelmente por SCA.

Distensão venosa jugular, refluxo hepato jugular e edema periférico sugerem IC direita, possivelmente devido a SCA ou EP. Um novo sopro sistólico é um sinal sinistro, que pode significar disfunção do músculo papilar ou defeito do septo ventricular.

Os médicos podem ouvir um atrito pericárdico em pacientes com pericardite.

Sensibilidade epigástrica e sangue nas fezes sugerem uma possível fonte gastrointestinal para a dor.

Estudos auxiliares:

Síndrome Coronariana Aguda – Um eletrocardiograma (ECG) padrão é obtido para todos os pacientes no PS que apresentam dor torácica que pode ser de uma SCA. As diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) sugerem que o ECG seja obtido e interpretado dentro de 10 minutos após a apresentação do paciente no PS. O ECG pode ser repetido se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o paciente permanecer sintomático e houver alta suspeita clínica de IAM. ECGs anteriores são importantes para determinar se as anormalidades são novas. A presença de um bloqueio de ramo esquerdo dificulta a determinação da presença de alterações isquêmicas no ECG.

Embolia pulmonar – O ECG é de valor limitado em pacientes com EP. O achado mais comum é a taquicardia sinusal. O achado classicamente descrito “S1Q3T3” (ou seja, onda S proeminente na derivação I, onda Q na derivação III e onda T invertida na derivação III) reflete a tensão do coração direito, mas não é sensível nem específico para EP.

Tamponamento pericárdico e pericardite – achados eletrocardiográficos sugestivos de tamponamento incluem baixa voltagem e alternância elétrica. Os achados de ECG em pacientes com pericardite podem mimetizar o IAM e podem variar conforme a doença progride. Os achados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST e inversão da onda T. Esses achados são tipicamente mais difusos do que os encontrados em pacientes com alterações anatômicas focais decorrentes de isquemia miocárdica.

Dissecção aguda da aorta – O traçado do ECG na dissecção da aorta pode variar de completamente normal a elevação do segmento ST se a dissecção envolver a origem de uma artéria coronária.

Estudos laboratoriais:

Biomarcadores cardíacos – No cenário de IAM, os testes avançados de troponina I e T cardíaca detectam elevações em 3 horas, atingem o pico em 12 horas e permanecem elevadas por 7 a 10 dias. As troponinas são o exame preferencial para o diagnóstico de IAM. Resultados de troponina altamente sensíveis se elevam mais rapidamente e elevações são encontradas até mesmo em pacientes com o que foi classicamente considerado angina instável.

Na maioria dos casos, um único conjunto de biomarcadores cardíacos negativos NÃO é suficiente para descartar infarto do miocárdio; no entanto, usando o ensaio de troponina T de alta sensibilidade, essa abordagem agora é possível em pacientes selecionados.

D-dímero – Entre os pacientes com baixa probabilidade pré-teste de EP, um teste de D-dímero com alta sensibilidade pode descartar o diagnóstico, dispensando a necessidade de testes adicionais. A utilidade do teste D-dímero depende das características basais do paciente e da sensibilidade e especificidade do teste empregado. Os pacientes com probabilidade de ter um dímero D elevado na linha de base são os idosos e aqueles com malignidade, sepse, cirurgia de grande porte recente ou trauma, ou gravidez.

Hemograma completo – A contagem de leucócitos pode estar elevada em qualquer uma das etiologias inflamatórias ou infecciosas da dor torácica, como miocardite e pericardite, mediastinite e pneumonia. Anemia em um paciente com dor torácica ao esforço é sugestiva de isquemia miocárdica, mas também consistente com ruptura aórtica.

Peptídeo natriurético tipo B (BNP) e NT-proBNP – Várias condições podem elevar as concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas níveis de BNP acima de 100 pg/mL são altamente sensíveis para IC aguda, enquanto níveis abaixo de 50 pg /mL têm um valor preditivo negativo extremamente alto para IC. Quando usadas em conjunto com outras informações clínicas, as concentrações de peptídeo natriurético podem ajudar a identificar ou excluir IC aguda como causa de dispneia e dor torácica.

Gasometria arterial – O gradiente de oxigênio arterial-alveolar fornece pouca ajuda no diagnóstico ou exclusão de EP, ou na distinção de EP de outras causas de incompatibilidade ventilação-perfusão. A gasometria arterial não é indicada rotineiramente para pacientes com dor torácica, mesmo quando há suspeita de embolia pulmonar.

Estudos de imagem:

Radiografia de tórax – Uma radiografia simples de tórax (RxT) é obtida em todos os pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou um diagnóstico potencialmente fatal. Uma radiografia não diagnóstica é típica em pacientes com SCA. Deslocamento da aorta e derrame pleural também podem ser observados. Imagens adicionais são obtidas em pacientes com risco intermediário ou alto de dissecção da aorta com base nas características clínicas. A grande maioria dos pacientes com EP apresenta RxT ou inespecífica. No entanto, várias anormalidades podem sugerir esse diagnóstico, incluindo: atelectasia, hemidiafragma elevado e derrame pleural. Achados classicamente descritos, mas raros, incluem: defeito em forma de cunha com base pleural ou escassez de marcações vasculares distais ao local do êmbolo.

Pneumonia e pneumotórax são frequentemente diagnosticados por RxT. Uma radiografia torácica realizada com o paciente em decúbito lateral pode detectar pneumotórax ou derrame pleural quando as imagens padrão não são reveladoras. A IC aguda é sugerida por congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. Em pacientes com vômitos graves ou instrumentação recente do esôfago, enfisema mediastinal e derrame pleural sugerem ruptura esofágica. Uma hérnia hiatal, derrame pleural ou massa também podem explicar os sintomas do paciente.

Ultrassonografia à beira do leito – A ultrassonografia à beira do leito é usada com frequência e experiência cada vez maiores por médicos de emergência e geralmente ajuda a excluir ou apoiar certos diagnósticos. É usado para avaliar pacientes com trauma fechado como parte do exame FAST estendido para identificar pneumotórax traumático. Além disso, a ultrassonografia pode identificar derrames pericárdicos e tamponamento, anormalidades da movimentação da parede, anomalias valvulares e septais, tensão ventricular direita e derrames pleurais. No entanto, a ecocardiografia não pode distinguir infartos do miocárdio antigos de novos.

Diagnóstico:

Síndrome Coronariana Aguda – A SCA é a causa potencialmente fatal mais comum de dor torácica encontrada no PS e é caracterizada por uma escassez de achados no exame físico. Qualquer paciente sem uma explicação clara para sua dor torácica após a avaliação inicial, incluindo ECG e RxT, é considerado como portador de SCA até provar o contrário. ECGs seriados, avaliação de risco usando um instrumento validado (por exemplo, escore de Trombólise no Infarto do Miocárdio [TIMI]; escore HEART e teste de troponina podem ser usados para estratificação rápida de risco de pacientes sem IAMCSST. Mantenha-se cauteloso ao avaliar idosos, diabéticos e mulheres, que são mais propensos a manifestar sintomas “atípicos” com SCA. Nunca confie em um único ECG ou um único conjunto de biomarcadores cardíacos para descartar SCA, a menos que os sintomas tenham sido contínuos e prolongados (ou seja, mais de seis a oito horas).

Dissecção aguda da aorta – A probabilidade de dissecção da aorta aumenta significativamente com a presença dos seguintes achados:

História: Início abrupto de dor torácica ou abdominal com caráter agudo, dilacerante e/ou dilacerante
Exame: Uma variação no pulso (ausência de uma extremidade proximal ou pulso carotídeo) e/ou pressão arterial (>20 mmHg de diferença entre o braço direito e esquerdo)
RxT: Alargamento mediastinal e/ou aórtico.

Embolia Pulmonar – É uma patologia comum e potencialmente fatal, frequentemente ignorada pelos médicos de emergência devido à sua ampla variedade de apresentações e achados inespecíficos no exame, ECG e RxT. Muitas vezes, o maior problema com EP é a falha em considerar o diagnóstico. Os médicos de emergência devem considerar a EP um diagnóstico potencial em qualquer paciente com desconforto torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme (por exemplo, IAM diagnosticado pela história e segmentos ST elevados, tamponamento pericárdico diagnosticado por ultrassonografia). Pacientes com sintomas sugestivos de EP e disfunção cardíaca do ventrículo direito ou instabilidade hemodinâmica são de alto risco e podem se beneficiar de trombólise ou embolectomia de emergência. Para todos os outros pacientes, a estratificação de risco depende da probabilidade pré-teste para EP. Existem vários sistemas de pontuação para caracterizar o risco do paciente para EP, incluindo o escore de Wells, os critérios de Charlotte, o escore de Genebra e a regra PERC. Para pacientes com baixo risco clínico, geralmente é razoável suspender a terapia anticoagulante enquanto um teste de dímero D é realizado. Em pacientes de baixo risco, a EP pode ser descartada com um teste de D-dímero negativo, desde que o teste seja de alta sensibilidade. Pacientes de baixo risco, mas cujo teste de D-dímero é positivo e aqueles de maior risco, requerem testes adicionais.

Tamponamento pericárdico – A ultrassonografia à beira do leito é uma ferramenta ideal para diagnosticar ou descartar tamponamento cardíaco em qualquer paciente com achados sugestivos de histórico, exame ou eletrocardiograma. Os médicos de emergência devem realizar este estudo em todos os pacientes com dor torácica aguda e sinais de choque.

Pneumotórax – O pneumotórax hipertensivo é diagnosticado clinicamente e tratado com toracotomia imediata por agulha, seguida de toracotomia por tubo. Uma história sugestiva combinada com comprometimento hemodinâmico e murmúrio vesicular diminuído unilateral é a apresentação usual. O tratamento não deve ser adiado para confirmação por RxT.

Mediastinite – A RxT inicial é quase sempre anormal em pacientes com perfuração esofágica e mediastinite, e geralmente revela ar mediastinal ou peritoneal livre como manifestação radiológica inicial. A TC pode mostrar ar extraesofágico, líquido periesofágico, alargamento mediastinal e ar e líquido nos espaços pleurais, retroperitônio ou saco menor. O diagnóstico é confirmado com a administração oral de meio de contraste solúvel em água seguida de radiografia de tórax procurando extravasamento de contraste.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

A avaliação do paciente com dor torácica no PS começa com a avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Problemas com risco de vida são tratados imediatamente, sem demora para testes de confirmação. Qualquer paciente com dor torácica aguda em risco de uma doença com risco de vida é colocado em um monitor cardíaco e recebe oxigênio suplementar, se necessário, enquanto o acesso intravenoso é estabelecido. Um ECG e RxT são obtidos.

Síndrome Coronariana Aguda – O manejo da SCA é determinado em grande parte pelos achados do ECG. Os ECGs seriados aumentam drasticamente a sensibilidade para detectar SCA, em comparação com um único ECG inicial. Pacientes com IAMCSST necessitam de revascularização de emergência via intervenção percutânea ou fibrinólise.

Dissecção da aorta – O tratamento de emergência para uma suspeita de dissecção da aorta envolve o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca para reduzir as forças de cisalhamento e a intensidade do fluxo cardíaco pulsátil. Isso é melhor alcançado através de uma combinação de betabloqueadores e nitroprussiato de sódio (ou nitroglicerina). Os betabloqueadores devem ser iniciados primeiro para prevenir uma potencial taquicardia de rebote associada aos efeitos vasodilatadores do nitroprussiato de sódio. O labetalol, que tem efeitos bloqueadores beta e alfa, também pode ser usado para controlar a pressão arterial. Obtém-se uma imagiologia vascular de emergência e uma consulta de cirurgia cardíaca e/ou vascular. A dissecção da aorta que acomete a aorta torácica ascendente é uma emergência cirúrgica cardíaca.

Embolia Pulmonar – O manejo inicial para embolia pulmonar confirmada envolve anticoagulação. Não há evidências que demonstrem que a anticoagulação empírica deva ser iniciada antes da obtenção dos resultados dos testes. Pacientes com êmbolos maciços ou submaciços podem necessitar de terapia mais agressiva com trombolíticos ou embolectomia.

Tamponamento pericárdico – O tamponamento com comprometimento hemodinâmico evidente requer a remoção imediata do líquido pericárdico, o que produz uma melhora rápida e dramática na hemodinâmica cardíaca e sistêmica. O tamponamento precoce com apenas comprometimento hemodinâmico leve pode ser tratado de forma conservadora, com monitoramento cuidadoso, estudos ecocardiográficos seriados, evitar depleção de volume e terapia direcionada à causa subjacente. A decisão de drenar um derrame deve levar em consideração a avaliação clínica, os achados ecocardiográficos e o risco do procedimento.

Mediastinite – Antibióticos de amplo espectro são administrados no início da suspeita de mediastinite. A consulta com a cirurgia cardiotorácica é obtida para desbridamento cirúrgico e possível reparo.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department?search=dor%20toracica&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3). Acesso em: 06/10/2022.