Dor abdominal

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A dor abdominal aguda, também chamada de abdome agudo, pode ser definida como qualquer sensação de desconforto intenso proveniente do interior do abdome ou da parede abdominal iniciado de forma súbita.

A dor abdominal na emergência tem amplo diagnósticos diferenciais, variando de condições benignas a potencialmente fatais. As causas incluem doenças médicas, cirúrgicas, intra-abdominais e extra-abdominais. Os sintomas associados muitas vezes carecem de especificidade e são frequentes as apresentações atípicas de doenças comuns. Dependendo do sexo, imunidade e faixa etária apresentam desafios diagnósticos especiais.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Visão Geral das principais condições imediatas de risco de vida:

Aneurisma da aorta abdominal (AAA) – é uma dilatação focal da aorta de pelo menos 50 por cento em relação ao normal, com qualquer medida superior a 3 cm considerada anormal. A maioria não apresenta sintomas, mas alguns manifestam dor abdominal, nas costas ou no flanco. A ruptura do aneurisma geralmente causa hemorragia exsanguinante e hipotensão profunda e instável. Os AAAs podem se romper no retroperitônio, onde podem tamponar, permitindo que o paciente permaneça normotenso inicialmente. É mais comum em homens >60 anos. DPOC, doença vascular periférica, HAS, tabagismo e história familiar estão associadas ao AAA.

Isquemia mesentérica – Pode ser diferenciada em quatro entidades: embolia arterial, trombose arterial, isquemia mesentérica não oclusiva e trombose venosa. Ela está associada a alta mortalidade se apresentada com início rápido de dor abdominal periumbilical intensa, náuseas e vômitos são comuns. A dor súbita associada a poucos sinais abdominais e evacuação intestinal forçada em um paciente com fatores de risco deve aumentar muito a suspeita para o diagnóstico. Os fatores de risco incluem idade avançada, aterosclerose, estados de baixo débito cardíaco, arritmias cardíacas (por exemplo, fibrilação atrial), doença valvar cardíaca grave, infarto do miocárdio recente e malignidade intra-abdominal.

Perfuração do trato gastrointestinal (incluindo úlcera péptica, intestino, esôfago ou apêndice) – A úlcera péptica (PUD) é a mais comum. A perfuração também pode complicar apendicite, diverticulite, intestino isquêmico e megacólon tóxico. A perfuração deve ser suspeitada em pacientes com história de sintomas de úlcera péptica que desenvolvem o início súbito de dor abdominal difusa e intensa. Existem casos de indivíduos mais velhos com perfuração induzida por antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave), que pode ocorrer com ânsia intensa, pode apresentar dor abdominal epigástrica grave e progressiva.

Obstrução intestinal aguda (SBO) – Os sintomas são distensão abdominal, vômitos, dor abdominal periumbilical em cólica e ausência de flatos. Na obstrução proximal, náuseas e vômitos podem ser relativamente graves em comparação com a obstrução distal, mas a distensão do abdome é um pouco menor. A dor progride de cólica para constante e mais intensa, e alguns médicos sentem que tal progressão é um sinal de estrangulamento iminente. A cirurgia abdominal superior ou inferior prévia aumenta o risco de obstrução. As causas da SBO incluem: aderências (50 a 70%), hérnias encarceradas (15%) e neoplasias (15%). O íleo biliar é a causa em até 20% dos casos entre pacientes idosos. Pacientes com doença de Crohn frequentemente apresentam obstrução.

Vôlvulo – Os sintomas incluem dor abdominal, náuseas, vômitos e obstipação. A dor geralmente é constante, com um componente de cólica sobreposto. O abdome é frequentemente distendido de forma difusa e timpânica. Febre, peritonite ou hipotensão podem indicar a presença de gangrena intestinal.

Os fatores de risco para volvo cecal incluem aderências, cirurgia recente, bandas congênitas e constipação prolongada, também o uso excessivo de laxantes, tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos, agentes bloqueadores ganglionares e medicamentos para parkinsonismo. O suprimento sanguíneo para o cólon sigmoide pode levar à gangrena com peritonite e sepse resultantes.

Gravidez ectópica – Os fatores de risco incluem história de doença inflamatória pélvica, gravidez tubária anterior, cirurgia tubária anterior, história de endometriose e dispositivo intrauterino de demora. Sintomas incluem a tríade de amenorreia, dor abdominal e sangramento vaginal, até 30% das pacientes não apresentam sangramento vaginal.

O exame pélvico geralmente não é diagnóstico; ultrassonografia transvaginal, ou teste seriado de hCG, é realizada para fazer o diagnóstico.

Descolamento prematuro da placenta – Apresenta-se classicamente com sangramento vaginal, dor abdominal ou nas costas e contrações uterinas. O útero pode estar rígido e sensível. A quantidade de sangramento vaginal correlaciona-se mal com o grau de separação placentária e, em alguns casos, pode até estar ausente. Na presença de um descolamento grave (≥50 por cento de separação placentária), tanto o feto quanto a mãe podem estar em risco, e a coagulação intravascular disseminada aguda (CIVD) pode se desenvolver.

Em aproximadamente 10 a 20 por cento dos casos, se apresenta apenas trabalho de parto prematuro e sem sangramento vaginal. Portanto, mesmo pequenas quantidades de sangramento vaginal no contexto de dor abdominal e contrações uterinas devem levar a uma avaliação materna e fetal cuidadosa.

A hipertensão materna é a causa mais comum de descolamento, ocorrendo em 44% dos casos. Outros fatores de risco incluem uso de cocaína, consumo de álcool, tabagismo, trauma e idade materna avançada.

Infarto do miocárdio – As apresentações atípicas de infarto do miocárdio são mais comuns em mulheres com mais de 65 anos de idade. A dor abdominal é a queixa de apresentação de um infarto agudo do miocárdio em aproximadamente um terço dos casos atípicos. Pacientes com diabetes também podem se apresentar de forma atípica.

Condições comuns:

Gastrointestinais

Apendicite – Os primeiros sintomas e sinais sutis e inespecíficos, e o exame não é revelador. Náuseas e vômitos geralmente não são os primeiros sintomas. Inicialmente se apresenta anorexiacom desconforto periumbilical que evolui para dor acentuada no quadrante inferior direito. Essa progressão ocorre com um apêndice anterior ou pélvico inflamado. No entanto, um apêndice retrocecal pode não causar sinais focais de peritonite. Um apêndice pélvico pode apresentar sintomas urinários ou diarreia. Sistemas de pontuação e imagens avançadas, conforme apropriado, melhoraram a precisão diagnóstica. (“Os pacientes que fizeram uma apendicectomia ainda podem desenvolver uma apendicite no coto, na qual o remanescente do apêndice fica ocluído, edemaciado e infectado”)

A apendicite é a causa extrauterina mais comum de cirurgia abdominal em mulheres grávidas. O quadrante inferior direito é o local mais comum da dor, independentemente da idade gestacional, apesar do ensino tradicional de que o apêndice migra para o quadrante superior direito durante a gravidez.

Doença biliar – Pacientes com colecistite aguda geralmente se queixam de dor abdominal, mais comumente no quadrante superior direito ou epigástrio, podendo irradiar para o ombro direito ou para as costas, sendo constante e intensa. As queixas associadas podem incluir náuseas, vômitos e anorexia. Muitas vezes há uma história de ingestão de alimentos gordurosos cerca de uma hora ou mais antes do início da dor.

Aparência do paciente: febril e taquicárdico, com sensibilidade no abdômen superior direito. O sinal de Murphy pode estar presente, embora a sensibilidade do teste possa estar diminuída em idosos. A progressão para choque séptico pode ocorrer com colangite ascendente.

Pancreatite – Quase sempre se apresenta com dor aguda no abdômen superior de maneira constante, podendo ser no epigástrio médio, quadrante superior direito, difusa ou, raramente, confinada ao lado esquerdo. A radiação em forma de faixa nas costas é comum atinge a intensidade máxima dentro de 10 a 20 minutos após o início, mas pode persistir por dias. Náuseas e vômitos, além disso em episódios graves, distensão abdominal superior, sensibilidade e defesa são comuns. Em casos graves, os pacientes podem apresentar choque ou coma.

Os fatores predisponentes incluem alcoolismo, doença do trato biliar, trauma, úlcera penetrante, infecção, hipertrigliceridemia, reações medicamentosas (por exemplo, AINEs, furosemida , tiazidas, sulfonamidas, tetraciclina , eritromicina , paracetamol , corticosteróides, estrogênios), hipercalcemia, exposição ao monóxido de carbono e hipotermia .

Doença diverticular – A apresentação depende da gravidade da inflamação e da presença de complicações. A dor no quadrante inferior esquerdo é a queixa mais comum. A dor geralmente está presente por vários dias antes da apresentação. Muitos pacientes tiveram um ou mais episódios anteriores semelhantes. Náuseas e vômitos e/ou mudança nos hábitos intestinais geralmente acompanham a dor. O exame geralmente revela sensibilidade abdominal no quadrante inferior esquerdo. Pacientes idosos têm maior risco de desenvolver divertículos e suas complicações, que podem incluir diverticulite, perfuração, obstrução e hemorragia.

Úlcera péptica – Dor epigástrica, indigestão e sintomas de refluxo são classicamente associados à úlcera péptica (DUP), mas nenhum é sensível ou específico. Na ausência de complicações, os achados do exame são normais. As complicações incluem sangramento e perfuração. A mortalidade por perfuração é significativamente maior na população geriátrica, principalmente quando o diagnóstico é atrasado 24 horas ou mais. Os adultos mais velhos geralmente não sabem que têm PUD até que uma complicação grave se desenvolva.

Hérnia encarcerada – As hérnias inguinais são mais comuns e geralmente apresentam desconforto abdominal inferior leve exacerbado pelo esforço. (As hérnias inguinais e incisionais mais comuns em pacientes idosos). As hérnias encarceradas podem causar dor intensa e exigir consulta cirúrgica imediata

Gastroenterite e outras causas infecciosas – Embora comum, a gastroenterite é um diagnóstico de exclusão no pronto-socorro, onde o clínico deve se concentrar em causas de dor abdominal com risco de vida. A gastroenterite infecciosa, enterite e colite têm muitas etiologias (virais, bacterianas, parasitárias, associadas a antibióticos). Febre, diarreia e/ou vômitos podem ser sintomas mais proeminentes do que a dor abdominal.

Doenças transmitidas por alimentos – Geralmente se manifestam como uma mistura de náuseas, vômitos, febre, dor abdominal e diarreia. Vômitos ou diarreia podem ser mais proeminentes do que a dor abdominal. Dependendo da natureza da doença, os sintomas podem se desenvolver de uma hora a vários dias após a ingestão do alimento contaminado.

Complicações da cirurgia bariátrica (perda de peso) – As complicações podem ocorrer dentro de semanas ou anos após a cirurgia bariátrica, e muitas envolvem dor abdominal como parte da apresentação. Além de complicações padrão como sangramento e obstrução intestinal, outras complicações potenciais incluem o seguinte:

Bypass gástrico em Y de Roux: distensão gástrica remanescente; estenose estomal; ulceração marginal
Bandagem gástrica: Obstrução do estoma; infecção portuária; erosão da banda; movimento da banda causando obstrução
Gastrectomia em manga: Obstrução da saída gástrica; vazamentos gástricos.

Doença inflamatória intestinal – As complicações agudas da doença inflamatória intestinal podem incluir dor, sangramento, perfuração, obstrução intestinal, formação de fístula e abscesso e megacólon tóxico.

Hepatite – A hepatite tem uma infinidade de etiologias possíveis, incluindo infecções (bacterianas, virais, parasitárias, fúngicas), toxinas, medicamentos e distúrbios imunológicos.

Peritonite bacteriana espontânea (SBP) – SBP envolve uma infecção bacteriana aguda do líquido ascítico em pacientes com doença hepática. Geralmente não há nenhuma fonte aparente de infecção. A PAS ocorre em até um quarto dos pacientes admitidos com cirrose e ascite. A mortalidade é alta em pacientes com cirrose.

Síndrome do intestino irritável (SII) – Embora comum, a SII raramente é diagnosticada no pronto-socorro. O diagnóstico da SII requer sintomas persistentes por três meses ao longo de um período de um ano. Os sintomas incluem dor abdominal associada a uma mudança na frequência ou consistência das fezes.

Geniturinário

Infecção do trato urinário (ITU)/pielonefrite – As infecções do trato urinário inferior geralmente apresentam desconforto suprapúbico associado a sintomas urinários, como frequência, urgência ou disúria. Febre (>38°C), dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral e náuseas ou vômitos sugerem infecção do trato superior e justificam medidas diagnósticas e terapêuticas mais agressivas.

Nefrolitíase – Apresenta dor abdominal intensa, que pode mimetizar a do aneurisma da aorta abdominal. A dor geralmente é em cólica e irradia para o flanco ou virilha. A hematúria está presente em 70 a 90 por cento dos casos.

Torção anexial – O sintoma mais comum de torção anexial (ou ovariana) é dor abdominal baixa de início súbito, muitas vezes associada a ondas de náusea e vômito. Pacientes com cistos ovarianos ou outras massas estão em maior risco. A torção ovariana é uma emergência ginecológica.

Ruptura de cisto ovariano – A ruptura de um cisto ovariano pode ser assintomática ou associada ao início súbito de dor abdominal inferior unilateral. A dor geralmente começa durante atividade física extenuante (por exemplo, exercício ou relação sexual) e pode ser acompanhada de sangramento vaginal leve. Sangramento intraperitoneal significativo pode ocorrer na ausência de sangramento vaginal.

Pré-eclâmpsia – Geralmente ocorre nos estágios finais da gravidez e é definida pela tríade de hipertensão, proteinúria e edema. A lesão hepática pode ocorrer produzindo dor abdominal superior direita ou epigástrica.

Doença inflamatória pélvica (DIP) – DIP refere-se à infecção aguda do trato genital superior em mulheres. A dor abdominal inferior é o sintoma cardinal da DIP. A dor que piora durante o coito ou com movimentos bruscos pode ser o único sintoma; o início da dor durante ou logo após a menstruação é sugestivo. A dor geralmente é bilateral, mas pode ser leve. Sangramento uterino anormal, novo corrimento vaginal, uretrite e febre podem estar associados à DIP, mas não são sensíveis nem específicos.

Abscesso tubo-ovariano (TOA) – Raramente, o PID é complicado por TOA. A ultrassonografia é o estudo preferencial para o diagnóstico de TOA, que pode exigir drenagem cirúrgica.

Síndrome de Fitz-Hugh Curtis – Aproximadamente 10 por cento dos pacientes com PID desenvolvem peri-hepatite (Síndrome de Fitz-Hugh Curtis). Como esses pacientes apresentam dor e sensibilidade no quadrante superior direito, a síndrome pode simular colecistite, pneumonia ou embolia pulmonar.

Endometriose – Os sintomas comuns incluem dor pélvica (que pode ser crônica, mas geralmente é mais intensa durante a menstruação ou na ovulação), dismenorreia, infertilidade e dispareunia profunda. O exame muitas vezes não é digno de nota.

Torção testicular – A torção testicular geralmente se apresenta com o início súbito de dor intensa após atividade vigorosa ou trauma testicular. Os achados clássicos do exame incluem um testículo assimetricamente elevado e orientado transversalmente no lado afetado e perda do reflexo cremastérico. As taxas de resgate testicular são superiores a 80% se o tratamento for iniciado dentro de seis horas após os sintomas, mas caem significativamente depois disso.

Relacionado ao trauma – Lesões sofridas durante o trauma podem não se manifestar por dias ou semanas após o evento. A ruptura esplênica é um exemplo comum, mas apresentações tardias de intestino perfurado, pancreatite e lesões no fígado, vesícula biliar e trato geniturinário foram relatadas. A lesão diafragmática pode ser retardada por meses ou até anos e muitas vezes é difícil de diagnosticar, pois o diafragma não é bem visualizado pela tomografia computadorizada. Portanto, é importante perguntar aos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com dor abdominal sobre traumas recentes e passados.
A ultrassonografia à beira do leito pode revelar líquido livre intraperitoneal;
A tomografia computadorizada é frequentemente necessária em pacientes estáveis para fazer um diagnóstico definitivo. A consulta cirúrgica imediata é necessária para pacientes instáveis nos quais há suspeita de dor abdominal relacionada ao trauma.

Doenças extra-abdominais comuns:

Cetoacidose diabética (CAD) – É a apresentação inicial para aproximadamente 3% dos diabéticos tipo I. A CAD pode apresentar dor abdominal intensa e vômitos.

Cetoacidose alcoólica – Ocorre em alcoólatras crônicos após uma compulsão recente. A compulsão é seguida de vômitos e diminuição da ingestão de alimentos. Até 75 por cento dos pacientes apresentam náuseas, vômitos e dor abdominal.

Pneumonia – Os sintomas de pneumonia podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso, anorexia e dor abdominal. A dor abdominal decorre de irritação pleurítica causada por um infiltrado basilar. A dor é geralmente aguda e agravada por tosse ou inspiração profunda.

Embolia pulmonar (EP) – PE pode apresentar uma série de sintomas e sinais inespecíficos, que podem incluir dor abdominal superior e dor no ombro. Dois mecanismos possíveis para a dor abdominal são a irritação pleural do diafragma causando íleo e congestão hepática por insuficiência ventricular direita aguda. Parece improvável que a dor abdominal seja a única manifestação da EP.

Herpes zoster – Herpes zoster é uma reativação de uma infecção viral latente de varicela-zoster em um gânglio da raiz dorsal. Dor e erupção cutânea desenvolvem-se em um padrão dermatomal, que pode envolver o abdome. A dor pode preceder a erupção em dias ou semanas.

Outras condições:

Relacionado a toxinas/drogas –

Corrosivos (por exemplo, aspirina , ferro, mercúrio, ácidos e álcalis) causam dor abdominal e lesão da mucosa que pode resultar em perfuração esofágica ou gástrica
Anticolinérgicos e narcóticos podem causar dor abdominal secundária a íleo ou obstrução
Bezoares de carvão e drogas podem causar obstrução mecânica.
Anfetaminas, ergotaminas e cocaína podem causar dor abdominal por vasoconstrição produzindo isquemia intestinal
O acetaminofeno pode causar lesão hepática e a didesoxiinosina (ddI) pode causar pancreatite
A intoxicação por metais pesados (por exemplo, chumbo) está incluída no diagnóstico diferencial de pacientes com uma combinação de dor abdominal e anemia
A intoxicação por cogumelos pode se apresentar com cólicas abdominais, vômitos e diarreia
A abstinência de opioides produz vários sintomas, dos quais a dor abdominal é tipicamente proeminente
O uso pesado e crônico de maconha pode levar à síndrome de hiperêmese canabinoide. Apresenta-se dor abdominal e vômitos associados

Neoplasias –

O câncer de ovário pode apresentar inchaço abdominal, dispepsia, indigestão, distensão abdominal, flatulência, anorexia, pressão pélvica, dor nas costas, plenitude retal ou urgência ou frequência urinária.
O câncer colorretal pode apresentar dor abdominal associada a alterações nos hábitos intestinais, perda de peso e sangramento retal.

Pacientes com leucemia podem apresentar sintomas sugestivos de abdome agudo por obstrução funcional, possivelmente devido a disfunção autonômica, distúrbios vasculares localizados ou irritação peritoneal

Os tratamentos de quimioterapia e radiação para neoplasias podem causar dor abdominal. Como exemplo, a vincristina pode causar fortes dores abdominais em cólica por até 10 dias após a administração. Pacientes submetidos à quimioterapia para leucemia podem apresentar tiflite ou colite necrosante envolvendo o ceco ou o apêndice.

Doença falciforme – Episódios dolorosos agudos associados à doença falciforme, podem resultar de isquemia ou infarto esplênico ou mesentérico. Dor típica de essa doença, se não for típica deve-se investigar outras causas.

Megacólon tóxico – As causas do megacólon tóxico incluem doença

inflamatória intestinal, colite infecciosa (por exemplo, Clostridioides difficile), colite isquêmica e câncer de cólon obstrutivo. Sinais e sintomas de colite aguda, que são frequentemente resistentes à terapia, geralmente estão presentes por pelo menos uma semana antes do início da dilatação aguda do cólon. A diarreia sanguinolenta grave é o sintoma de apresentação mais comum; a melhora da diarreia pode anunciar o aparecimento do megacólon.

Linfadenite mesentérica – É uma imitação comum da apendicite causada por inflamação viral ou bacteriana dos linfonodos mesentéricos. É um diagnóstico de exclusão no SU.

Mononucleose infecciosa – Dor súbita no quadrante superior esquerdo ou dor abdominal generalizada deve levantar preocupação com ruptura esplênica espontânea, embora isso seja raro.

Síndrome do choque tóxico – Caracterizada por febre, erupção cutânea, hipotensão e envolvimento de múltiplos órgãos. As queixas abdominais são comuns e podem incluir náuseas, vômitos, diarreia e dor.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas (RMSF) – A tríade clássica de febre, erupção cutânea e histórico de exposição a carrapatos está presente em uma pequena porcentagem de pacientes durante os primeiros três dias da doença. A dor abdominal é relatada por 30 por cento dos pacientes.

Porfiria – A porfiria é uma condição rara causada pela deficiência de uma das enzimas responsáveis pela síntese do heme. As porfirias agudas podem causar crises de dor abdominal que podem estar associadas a achados metabólicos ou neurológicos (hiponatremia, agitação, alucinações, paresia, convulsões). A dor abdominal é o achado mais comum nas crises agudas, não é digno de nota. A urina pode ser marrom ou avermelhada. Pode ser prontamente descartada com um teste de urina para porfobilinogênio (PBG).

Febre familiar do Mediterrâneo – Doença autossômica recessiva caracterizada por ataques recorrentes de febre e inflamação serosa do peritônio, pleura ou sinóvia. Os ataques começam com febre e os sintomas de pico ocorrem nas primeiras 12 horas. A dor abdominal está presente em mais de 95 por cento dos casos.

Angioedema – Tanto o angioedema adquirido no contexto de malignidade subjacente quanto o angioedema hereditário podem causar dor abdominal recorrente e pseudo-obstrução.

Hematoma da bainha do reto – As causas podem incluir trauma, terapia anticoagulante, esforço físico, tosse paroxística, gravidez, leucemia e hipertensão.

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) – Envolve o trato gastrointestinal, geralmente com sintomas inespecíficos, em menos de 50% dos pacientes. No entanto, vários distúrbios que causam dor abdominal podem estar associados ao LES, incluindo peritonite, úlcera péptica, vasculite mesentérica com infarto intestinal, pancreatite e doença inflamatória intestinal.

Vasculite por imunoglobulina A (IgAV; púrpura de Henoch-Schönlein [HSP]) – IgAV (HSP) é uma vasculite de hipersensibilidade que ocorre mais comumente em crianças, embora os adultos possam ser afetados. Caracteriza-se por púrpura palpável, artralgias, hematúria secundária à glomerulonefrite, dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e diarreia.

Poliarterite nodosa – Doença sistêmica que inclui sintomas gastrointestinais em mais de 50% dos casos. Estes podem incluir dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia e sangramento. Complicações cirúrgicas, como infarto do intestino, perfuração ou hemorragia, estão associadas a alta mortalidade.

Enterite eosinofílica – Causa rara de dor recorrente no quadrante inferior direito cuja causa é incerta.

Hipercalcemia – Pacientes que apresentam hipercalcemia podem apresentar dor abdominal vaga. A dor está associada a anorexia, náuseas, vômitos e constipação.

Picada de aranha (Lactrodectus mactans) – O veneno desta espécie estimula a liberação de acetilcolina periférica e central, e os sintomas geralmente começam dentro de uma a oito horas. Alguns pacientes podem desenvolver dor abdominal sem achados físicos, enquanto outros apresentam rigidez semelhante a uma tábua, embora os sons intestinais sejam normais.

Disfunção da raiz do nervo torácico – A disfunção da raiz do nervo torácico pode apresentar dor abdominal intensa e constante que piora à noite. Pode haver perda associada da sensação de picada de agulha sobre a parede abdominal.

Glaucoma – Os sintomas típicos do glaucoma agudo incluem dor ocular e diminuição da visão. No entanto, desconforto abdominal, náusea e dor de cabeça podem ocorrer.

Feocromocitoma – O feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas raro com apresentação clássica de cefaleia e hipertensão. Náusea é comum e dor epigástrica pode ocorrer.

Síndrome de hiperestimulação ovariana – Esta emergência ginecológica ocorre em mulheres submetidas à indução da ovulação. Múltiplos cistos ovarianos grandes podem precipitar mudanças agudas de fluido com depleção de fluido intravascular é uma síndrome semelhante ao choque. Considere o diagnóstico em mulheres que tomam medicamentos para fertilidade que apresentam dor abdominal.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Caracterização da dor

Início (por exemplo, súbito, gradual), Dor intensa de início súbito e constante ou agravada com duração superior a seis horas (mas menos de 48 horas) sugerem uma causa cirúrgica. Causas não cirúrgicas tendem a ser menos dolorosas.
Fatores provocativos e paliativos (por exemplo, a dor diminui depois de comer?).
Qualidade (por exemplo, maçante, afiada, cólica, crescente e minguante).
Radiação (por exemplo, para o ombro, costas, flanco, virilha ou peito)
Site (por exemplo, um quadrante específico ou difuso), não devem basear o diagnóstico diferencial apenas na localização da dor; diagnóstico e localização da dor muitas vezes não corresponde.
Sintomas associados à dor (por exemplo, febre, vômitos, diarreia, fezes com sangue, corrimento vaginal, dor ao urinar, falta de ar).
Curso de tempo (por exemplo, horas versus semanas, constante ou intermitente).

Estudos auxiliares: O clínico não deve confiar em estudos auxiliares para fazer um diagnóstico, mas deve usá-los como adjuntos.

Exames laboratoriais: Em um adulto saudável, os exames laboratoriais geralmente devem ser solicitados apenas para descartar um diagnóstico clinicamente suspeito ou para avaliar um paciente com abdome agudo de etiologia incerta.

Um teste de gravidez é necessário em mulheres em idade fértil. Um teste qualitativo de gonadotrofina coriônica humana (hCG) na urina ou no soro pode ser usado.
Uma glicemia à beira do leito deve ser realizada imediatamente em pacientes gravemente enfermos e diabéticos conhecidos para avaliar a hiperglicemia e excluir o diagnóstico de cetoacidose diabética. Se o paciente for hiperglicêmico, medidas básicas de eletrólitos devem ser obtidas para avaliar a gravidade da doença.
Embora frequentemente solicitado, o hemograma completo (CBC) é inespecífico e raramente altera o manejo.
Concentrações de enzimas hepáticas e pancreáticas: Elevações nas concentrações séricas de amilase não são sensíveis nem específicas para pancreatite e podem indicar um processo mais ameaçador, como isquemia mesentérica ou perfuração intestinal. A lipase sérica é mais sensível e específica que a amilase para pancreatite, mas as elevações podem ser causadas por várias doenças. Elevações nas concentrações séricas de bilirrubina total e fosfatase alcalina não são comuns na colecistite não complicada.
A urinálise pode fornecer informações úteis, mas também pode ser enganosa.

Radiografias simples – Podem ser úteis quando há suspeita de obstrução intestinal, perfuração intestinal ou corpo estranho radiopaco, mas não podem ser confiáveis para excluir esses distúrbios.

Ultrassonografia – Como a ultrassonografia é rápida e pode ser realizada à beira do leito por médicos de emergência, faz parte da avaliação inicial em pacientes instáveis com preocupação com hemoperitônio traumático, gravidez ectópica rompida e vazamento ou ruptura do AAA. Tem utilidade limitada para detectar ar livre (por exemplo, de uma perfuração intestinal) ou sangramento retroperitoneal e não deve ser usada para excluir nenhum desses achados.

Tomografia computadorizada – A tomografia computadorizada (TC) é o estudo de escolha na avaliação da dor abdominal indiferenciada. Diagnostica 90% dos casos de dor aguda.

Papel do contraste oral e intravenoso – A administração rotineira de contraste intravenoso (IV) facilita o diagnóstico de possíveis etiologias em pacientes que apresentam dor abdominal não localizada. Entre eles: AAA, Apendicite e Isquemia mesentérica.

Angiografia – A angiografia pode ser útil no diagnóstico e tratamento da isquemia mesentérica. A injeção de papaverina na artéria mesentérica superior pode ajudar a aliviar a oclusão vascular. No entanto, se o paciente estiver em choque ou necessitando de vasopressores, o diagnóstico deve ser feito durante a laparotomia. A angiografia não tem papel na avaliação emergente do AAA roto.

Abordagem ao Diagnóstico Específico:

Pacientes com mais de 50 anos – Desconfiar SEMPRE, podem apresentar sinais, sintomas ou valores laboratoriais que reflitam a gravidade de sua doença. Medicamentos como betabloqueadores e glicocorticoides e comorbidades como diabetes são mais comuns entre os idosos e provavelmente mascaram sintomas e sinais.

Pacientes em choque ou com sinais peritoneais requerem consulta cirúrgica imediata.
Hemodinamicamente estável, baseia-se na abordagem da história e no exame físico.
Paciente com fatores de risco para AAA, dor irradiando para as costas, massa abdominal pulsátil ou história conhecida, realizar USG à beira do leito e obter consulta cirúrgica.
A consulta cirúrgica precoce é importante no caso de o paciente piorar durante a avaliação e pode ser apropriada mesmo que a TC não mostre claramente patologia aórtica. A dor torácica que se estende até o abdome, principalmente quando associada a sintomas neurológicos, sugere dissecção de aorta toracoabdominal.
A isquemia mesentérica é um risco de vida aumentado. Obter angiotomografia de abdome e consulta cirúrgica precoce. Sangue nas fezes e concentrações elevadas de lactato sérico podem não estar presentes inicialmente.
Radiografias podem fornecer informações cruciais em pacientes com sensibilidade difusa ou distensão associada a vômitos ou rigidez abdominal. Se for identificado ar livre, obter consulta cirúrgica imediata.
Se apresenta sinais de obstrução intestinal, realizar uma TC para determinar a causa e o local. A TC também é necessária quando as radiografias simples não são diagnósticas nesses pacientes.
Obter uma radiografia de tórax na presença de dor abdominal superior ou sintomas ou achados de exame sugestivos de pneumonia.
Obter um eletrocardiograma em pacientes instáveis e estáveis com dor abdominal superior.

Na ausência dos cenários clínicos acima, o local da dor abdominal ajuda a orientar a propedêutica.

Pacientes com menos de 50 anos – A avaliação dos pacientes com menos de 50 anos é semelhante à dos acima de 50 anos. No entanto, nesta faixa etária, aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica, malignidade e causas extra-abdominais de dor abdominal são muito menos prováveis, enquanto as manifestações comuns da doença são mais prováveis. A avaliação para mulheres com menos de 50 anos está descrita a seguir:

Mulheres em idade fértil – Determinar se o paciente é instável e identificar sinais peritoneal e choque. Ao ressuscitar pacientes instáveis, faça um ultrassom à beira do leito procurando fluido livre e sinais de gravidez. Obter um teste de gravidez, um tipo sanguíneo e uma amostra de prova cruzada, e consulta cirúrgica ou ginecológica imediata.

Em pacientes estáveis, determine se a paciente está grávida com uma gonadotrofina coriônica humana qualitativa (hCG). Em caso afirmativo, realize um ultrassom e um exame pélvico estéril para avaliar gravidez ectópica e doença pélvica e obter um hCG quantitativo. A consulta ginecológica imediata é necessária.
A apendicite é a doença cirúrgica mais comum encontrada durante a gravidez; a ultrassonografia é o estudo diagnóstico de escolha.
As alterações associadas à gravidez podem dificultar o diagnóstico. Como exemplos, a leucocitose pode ser um achado normal e náuseas, vômitos e mal-estar ocorrem frequentemente durante o primeiro trimestre.
Lembrar que hematúria microscópica e piuria ocorrem em até um terço dos pacientes com apendicite aguda. Desconfie de atribuir a dor abdominal a uma infecção do trato urinário (ITU). Obter consulta cirúrgica e ginecológica para pacientes com apendicite confirmada ou suspeita.
Para pacientes não grávidas, a avaliação adicional é guiada pela história e achados no exame abdominal e pélvico.
A ultrassonografia transvaginal é útil para avaliar torção ovariana ou cisto ovariano rompido em pacientes com história consistente ou sensibilidade anexial unilateral.
Pacientes estáveis com doença inflamatória pélvica (DIP) pela história e exame podem não precisar de estudos adicionais e podem ser tratados com antibióticos orais e acompanhamento próximo como pacientes ambulatoriais.
*Diferenciar apendicite de DIP: Os fatores clínicos que favorecem a apendicite incluem a migração da dor e a presença de náuseas, vômitos ou anorexia. Os fatores que favorecem a DIP incluem dor ou sensibilidade fora do abdome inferior direito, corrimento vaginal e sensibilidade ao movimento cervical.
Outras causas de dor abdominal no quadrante inferior direito a serem consideradas incluem: ITU, nefrolitíase, endometriose e neoplasia. A neoplasia é mais comum em mulheres com mais de 35 anos e a dor pode ser acompanhada de sangramento vaginal.
Particularmente quando o diagnóstico não é claro em uma mulher jovem, os médicos devem perguntar sobre a violência.

Pacientes infectados pelo HIV — A avaliação diagnóstica da dor abdominal é semelhante à da população geral, deve ser guiada pela função imunológica representada pela contagem de células CD4. Pensar em diagnósticos diferenciais..

Analgesia:

Os opioides podem alterar o exame físico de pacientes com dor abdominal aguda, mas não aumentam o número de decisões incorretas de manejo.
A morfina em doses de 0,05 a 0,10 mg/kg por via intravenosa (IV; dose adulta típica de 2 a 5 mg IV), administrada aproximadamente a cada 15 minutos até que a dor seja controlada, é uma abordagem razoável.
Se for desejado um agente de ação mais curta, o fentanil , em doses de 0,1 a 0,3 mcg/kg IV (dose típica de um adulto de 10 a 25 mcg), pode ser administrado em intervalos de cinco minutos até que a dor seja controlada. O monitoramento cuidadoso dos efeitos da droga, particularmente o impulso respiratório, é essencial para qualquer paciente em tratamento com opióides. Pacientes com dependência de opióides ou dor crônica geralmente requerem doses maiores.
Ainda em estudos: cetamina (0,3 mg/kg) produz analgesia comparável à morfina (0,1 mg/kg) sem eventos adversos graves relatados.

Ao administrar analgésicos, o objetivo é reduzir a dor a níveis administráveis, tornando o paciente mais cooperativo e possivelmente melhorando a precisão do exame abdominal, minimizando a guarda voluntária. O objetivo não é eliminar toda a dor e deixar o paciente sonolento.

REFERÊNCIA:

UpToDate. Evaluation of the adult with abdominal pain in the emergency department (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain-in-the-emergency-department?search=Avalia%C3%A7%C3%A3o%20do%20adulto%20com%20dor%20abdominal%20no%20servi%C3%A7o%20de%20urg%C3%AAncia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 10/09/2022.