INFORMAÇÕES GERAIS
Definição –A diarreia é definida como a passagem de fezes moles ou aquosas, geralmente pelo menos três vezes em um período de 24 horas. A diarreia aguda é definida como diarreia com duração ≤ 14 dias, em contraste com diarreia persistente (> 14 dias e ≤ 30 dias) ou crônica (> 30 dias).
A diarreia invasiva, ou disenteria, é definida como diarreia com sangue visível, em contraste com a diarreia aquosa. A disenteria é comumente associada a febre e dor abdominal.
As doenças diarreicas são uma das principais causas de morte no mundo. A maioria dos casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de água contaminados, e mais de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso a saneamento básico.
Fatores de Risco:
Aglomeração e saneamento precário – Indivíduos em campos de refugiados e assentamentos urbanos não planejados, com acesso limitado a instalações de água e saneamento, correm um risco particular de epidemias de diarreia. Alimentos e água contaminados desempenham um papel importante nessas epidemias. O contato direto com um indivíduo infectado também pode contribuir para a disseminação da disenteria epidêmica por S. dysenteriae .
Infecção pelo HIV – A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é prevalente em muitas das áreas com recursos limitados onde ocorrem doenças diarreicas agudas, e a morbidade e mortalidade relacionadas à diarreia podem aumentar nesses indivíduos. Várias bactérias entéricas, como Campylobacter , Salmonella , Shigella , E. coli enteroagregativa e espécies de Vibrio , ocorrem com maior frequência e/ou gravidade em indivíduos com HIV/síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). A coinfecção com múltiplos patógenos também pode ocorrer. A salmonelose não tifoide é uma preocupação particular em indivíduos infectados pelo HIV, que apresentam maior risco de infecção recorrente ou extra-intestinal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Achados típicos – A diarreia aquosa é caracteristicamente não sanguinolenta, enquanto a disenteria é definida como diarreia com sangue visível.
Uma aparência de “água de arroz” de fezes salpicadas de muco é sugestiva de cólera. Além disso, a diarreia causada por V. cholerae pode apresentar-se muito repentinamente com vômitos e cólicas abdominais, mas não com dor franca ou tenesmo. A febre é incomum na cólera.
Em contraste, a shigelose é tipicamente caracterizada pela passagem frequente de pequenas fezes líquidas que contêm sangue visível, com ou sem muco . Cólicas abdominais e tenesmo são comuns, juntamente com febre e anorexia.
No entanto, dentro dessas duas categorias de diarreia, as causas infecciosas específicas não podem ser determinadas com base em sinais ou sintomas
Complicações das doenças diarreicas agudas em adultos – Os olhos encovados, boca e língua secas, sede e turgor cutâneo diminuído observados com hipovolemia moderada e diminuição da consciência, incapacidade de beber e pulso fraco observados em estágios mais graves.
A hipovolemia e os desequilíbrios eletrolíticos associados são as complicações mais importantes da cólera. Em contraste, a depleção de volume grave geralmente não ocorre com a infecção por Shigella.
Outras complicações sistêmicas da doença diarreica podem ocorrer em adultos: Bacteremia; Síndrome hemolítico-urêmica; Síndrome de Guillain-Barré; Artrite reativa.
Complicações graves podem ocorrer com a infecção por Shigella , incluindo sepse, convulsões, prolapso retal, megacólon tóxico e síndrome hemolítico-urêmica.
Entre os indivíduos infectados pelo HIV em ambientes com recursos limitados, a bacteremia com Salmonella enterica não tifoide é uma preocupação particular.
Etiologia diferenciada – Além dos patógenos acima, a diarreia também pode ocorrer no contexto de outras infecções sistêmicas, como influenza, infecção por HIV, dengue e malária. Etiologias não infecciosas de diarreia muitas vezes são esquecidas e devem ser consideradas em pacientes com episódios repetidos de diarreia aguda e autolimitada ou diarreia crônica. Tais causas incluem doença inflamatória intestinal e síndromes disabsortivas.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial, história e exame físico cuidadoso para avaliar o tipo de diarreia e a gravidade da hipovolemia.
Com base na aparência das fezes, a diarreia pode ser classificada como aquosa ou sanguinolenta.
Exame físico deve focar na caracterização do grau de depleção de volume:
- Hipovolemia precoce – sinais e sintomas podem estar ausentes;
- Hipovolemia moderada – sede, comportamento inquieto ou irritável, diminuição do turgor da pele, olhos encovados;
- Hipovolemia grave – consciência diminuída, falta de produção de urina, extremidades frias e úmidas, pulso rápido e fraco, pressão arterial baixa ou indetectável, cianose periférica;
Estudos laboratoriais geralmente não são necessários. No entanto, quando disponíveis, certos testes diagnósticos podem ajudar a identificar a etiologia microbiana, o que é especialmente útil em uma situação epidêmica.
A microscopia de rotina de fezes frescas é barata e pode identificar a presença de numerosos leucócitos fecais, sugerindo uma infecção bacteriana invasiva.
Evidências microscópicas de trofozoítos de Entamoeba contendo glóbulos vermelhos fornecem base suficiente para o tratamento de disenteria amebiana em vez de shigelose. Notavelmente, encontrar cistos ou trofozoítos sem glóbulos vermelhos em fezes com sangue não indica que Entamoeba seja a causa da doença, uma vez que a infecção assintomática é frequente entre pessoas saudáveis em países com recursos limitados.
A cólera pode ser diagnosticada usando microscopia de campo escuro, na qual os Vibrios móveis aparecem como “estrelas cadentes”, ou usando uma vareta rápida comercialmente disponível.
O teste de eletrólitos e glicose séricos não é rotineiramente necessário para o tratamento de um paciente adulto com um caso não complicado de diarreia aquosa aguda. O teste pode ser considerado em pacientes com íleo paralítico, confusão ou convulsão, ou naqueles sem produção de urina em resposta à reposição de fluidos.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A reposição e manutenção adequada de fluidos e eletrólitos são essenciais para o manejo da doença diarreica. Os antimicrobianos não são rotineiramente garantidos, mas desempenham um papel no tratamento da diarreia sanguinolenta e durante os surtos de diarreia.
Reidratação – O manejo de fluidos, incluindo o tipo e a quantidade de fluidos a serem administrados, em um paciente adulto com diarreia, depende do nível de depleção de volume.
Nenhuma a hipovolemia moderada – Na grande maioria dos casos, a depleção de volume por diarreia aguda de qualquer etiologia, exceto quando grave, pode ser efetivamente tratada com sais de reidratação oral (SRO). Uma solução de SRO melhorada e com osmolaridade reduzida, contendo 75 mEq/L de sódio e 75 mmol/L de glicose, é oficialmente recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Esta solução de osmolaridade reduzida reduz a necessidade de terapia de fluido IV suplementar em 33 por cento em comparação com a solução ORS padrão anterior da OMS.
Hipovolemia grave – Adultos com hipovolemia grave devem receber fluidos intravenosos. O lactato de Ringer ou o lactato de Ringer com 5% de dextrose são os preferidos, mas a solução salina normal também pode ser usada. A solução salina normal é menos preferível porque não contém potássio para repor as perdas nem uma base para corrigir a acidose.
Terapia antibiótica:
Diarreia aquosa – A terapia antimicrobiana normalmente não é indicada para o tratamento de diarreia aquosa aguda em adultos em locais com recursos limitados, pois a maioria dos casos se resolve espontaneamente.
Em casos de diarreia dos viajantes, antibióticos apropriados podem diminuir a duração dos sintomas de certas etiologias bacterianas em um a dois dias.
Uma exceção importante é o tratamento da cólera grave, antibióticos podem diminuir a duração da doença e o volume de perdas de líquidos, simplificando assim o manejo do paciente durante uma emergência complexa.
Disenteria – Em contraste com o tratamento da diarreia aquosa, os adultos com diarreia sanguinolenta devem ser tratados imediatamente com um antimicrobiano eficaz contra Shigella. Os pacientes que não respondem dentro de alguns dias podem ser trocados para um agente antimicrobiano diferente. Se ainda não houver resposta após alguns dias, o tratamento para disenteria amebiana por E. histolytica pode ser administrado. O tratamento para disenteria amebiana geralmente envolve metronidazol (500 a 750 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10 dias) seguido de um agente intraluminal.
Aciprofloxacina é a droga de escolha para todos os pacientes com diarreia sanguinolenta aguda em locais com recursos limitados.
Recomendações dietéticas – O fornecimento contínuo de alimentos nutritivos é importante para todos os pacientes com diarreia. Pequenas refeições podem ser fornecidas com frequência, assim que o paciente for capaz de tolerar.
REFERÊNCIAS:
UptoDate: Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries. (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-limited-countries?search=diarrea%20agudo&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3). Acesso em 01/12/2022.
