Cefaleia

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – A cefaleia pode ser definida como uma dor localizada em qualquer região da cabeça, atrás dos olhos ou ouvidos, ou na parte superior do pescoço.

Pacientes com cefaleia não relacionada a trauma constituem aproximadamente 2% das visitas ao departamento de emergência (DE). A diferenciação do pequeno número de pacientes com cefaleias com risco de vida da grande maioria com cefaleias primárias benignas (ou seja, enxaqueca, tensão ou salvas) é um problema importante no DE. A falha em reconhecer uma cefaleia grave pode ter consequências graves, incluindo déficits neurológicos permanentes, perda de visão e morte.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Os pacientes com sinais ou sintomas associados a doenças que sugiram condição de alto risco contra a vida requerem diagnóstico urgente. As dores de cabeça nesses pacientes são comumente chamadas de secundárias para distingui-las de causas intrínsecas benignas (ou seja, enxaqueca, migrânea e cefaleia tensional), que são chamadas de primárias.

Características históricas de alto risco — As seguintes características históricas são sinais de alerta para a presença de uma cefaleia secundária:

Dor de cabeça de início súbito;
Sem dores de cabeça semelhantes no passado;
Infecção concomitante;
Estado mental alterado ou convulsão;
Cefaleia com esforço;
Idade acima de 50 anos;
HIV e imunossupressão;
Distúrbios visuais;
Gravidez e estado pós-parto;
Medicamento;
Drogas ilícitas;
Exposição tóxica.

História relevante adicional – Outros fatores históricos a serem considerados ao investigar a causa da cefaleia incluem manipulação quiroprática do pescoço, exposições tóxicas (por exemplo, monóxido de carbono) e comorbidades conhecidas por colocar os pacientes em maior risco de causas secundárias críticas de cefaleia. Tais comorbidades incluem malignidade com risco de metástase intracraniana (e possivelmente aumento da pressão intracraniana [PIC]) e doença renal policística ou doença do tecido conjuntivo, ambas as quais aumentam o risco de aneurismas com HSA resultante. A claudicação da mandíbula sugere arterite de células gigantes como causa da cefaleia.

Achados de exame fisico de alto risco – Os seguintes achados no exame físico podem sugerir uma causa de cefaleia com risco de vida:

Sinais vitais anormais – A febre torna altamente improvável o diagnóstico de enxaqueca ou cefaleia do tipo tensional. A febre pode ser devida a infecção ou inflamação do SNC e pode ser devida a uma HAS de vários dias. Embora rara, a hipertensão grave (pressão arterial diastólica ≥120 mmHg) pode se manifestar como dor de cabeça. Embora a nova hipertensão em um paciente previamente normotenso possa ser causada por dor ou ansiedade, ela também pode ser um achado compensatório da elevação da PIC de qualquer causa.
Aparência tóxica – Um paciente gravemente doente com queixa de cefaleia que manifesta outros sinais preocupantes de doença, como letargia, estado mental alterado, má perfusão, palidez, febre ou suores, podem ter uma doença sistêmica ou infecção que afeta secundariamente o SNC.
Rebaixamento do nível de consciência – Obnubilação e confusão não são observadas em cefaleias benignas e aumentam a probabilidade de meningite, encefalite, HSA ou resultados de uma lesão ocupando espaço.
Anormalidades neurológicas – O paciente com qualquer nova anormalidade neurológica focal ou não focal deve ser avaliado quanto a doença grave. Achados anormais no exame neurológico continuam sendo o melhor preditor clínico de patologia intracraniana.
Meningismo – O meningismo pode indicar meningite ou HSA. Pode ser sutil. Este sinal também é menos sensível e menos específico em adultos com mais de 60 anos.
Achados oftalmológicos – O papiledema, detectado pelo borramento dos discos ópticos, é indicativo de aumento da PIC, possivelmente devido a um tumor ou outra anormalidade estrutural.
Achados relevantes adicionais – Anormalidades da artéria temporal (por exemplo, pulso diminuído, edema ou sensibilidade) são altamente sugestivas de arterite de células gigantes. Náuseas e vômitos podem acompanhar o aumento da PIC, hemorragia intracraniana ou glaucoma agudo de ângulo fechado, mas também são comuns na enxaqueca. O vômito em um paciente migranoso que nunca vomitou com dores de cabeça anteriores levanta a preocupação com uma causa secundária da nova dor de cabeça. Um sopro carotídeo pode acompanhar a dissecção da artéria carótida, mas é mais comumente devido à placa aterosclerótica. Corrimento nasal associado a sensibilidade sinusal ou sinais de infecção dentária podem refletir a causa da dor de cabeça.

Exames de Imagem – Em um paciente com cefaleia com características de alto risco, exames de imagem podem ser necessários.

A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) da cabeça são os exames preferidos se a dor de cabeça exigir avaliação por imagem. A escolha da modalidade e a necessidade de contraste intravenoso (IV) dependem da indicação, disponibilidade de ressonância magnética e contraindicações do paciente. Para obter imagens dos vasos, a angiografia cerebral e cervical usando tomografia computadorizada com angiografia (CTA) ou angiografia por ressonância magnética (ARM) é realizada como um exame adicional à TC ou RM do crânio e geralmente requer a administração de contraste IV. Os exames de CTA ou AMR imprimem imagens das artérias, veias ou ambas, dependendo da indicação.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Tratamento da Cefaleia indiferenciada na emergência

O alívio dos sintomas é uma parte importante do tratamento de pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com cefaleia intensa, mesmo quando um exame minucioso não revela nenhum processo subjacente claro. A grande maioria desses pacientes acabará sendo diagnosticada com enxaqueca ou cefaleia em salvas.

Para aqueles pacientes com cefaleia primária que não preenchem claramente os critérios para enxaqueca ou cefaleia em salvas, deve ser fornecido tratamento sintomático. Poucos estudos estão disponíveis para orientar o manejo empírico da cefaleia indiferenciada no pronto-socorro; o tratamento permanece baseado em sintomas e amplamente inespecífico. No entanto, muitos dos tratamentos usados para enxaquecas agudas fornecem algum alívio em pacientes com cefaleia indiferenciada grave.

Medicamentos – É recomendado o uso de um anti-inflamatório não esteroide (AINE) administrado por via parenteral e um antagonista da dopamina. Seu objetivo é aliviar a dor e permitir que o paciente retorne à função mental basal sem sonolência.

Nos Estados Unidos, esse tratamento provavelmente seria cetorolaco 15 a 30 mg por via intravenosa (IV) e proclorperazina 10 mg. Haloperidol 2,5 a 5 mg IV ou clorpromazina 0,1 mg/kg IV podem ser usados no lugar de proclorperazina. Pré-tratamento com 12,5 mg de difenidramina ou 1 mg de benzotropina é sugerido para evitar acatisia. O tratamento de náuseas e vômitos com um agente parenteral, como ondansetrona, pode deixar o paciente mais confortável enquanto outras etapas diagnósticas e terapêuticas estão ocorrendo. Os AINEs devem ser suspensos em pacientes para os quais ainda existe preocupação com uma causa hemorrágica de cefaleia ou que podem exigir uma punção lombar (PL).

Para dores de cabeça que não respondem ao tratamento com uma combinação de AINE e antagonista da dopamina que apresentam algumas características de enxaqueca (por exemplo, fotofobia), a dihidroergotamina 1mg IV pode ser eficaz. Outros medicamentos usados para tratar a dor de cabeça indiferenciada no departamento de emergência incluem sumatriptano, olanzapina, metoclopramida e droperidol. Sumatriptano e oxigênio são usados para tratar a cefaleia em salvas.

O uso de opioides injetáveis é fortemente desencorajado, mas pode ser necessário para pacientes com contraindicações a AINEs ou medicamentos com efeitos vasoconstritores (por exemplo, dihidroergotamina) ou para pacientes nos quais a proclorperazina e a difenidramina não foram eficazes.

Encaminhamento – Pacientes com características de alto risco nos quais uma causa secundária de cefaleia é descoberta são admitidos ou encaminhados para o ambiente apropriado. Para muitos pacientes nos quais se suspeitava de uma causa secundária, mas uma investigação completa e apropriada era normal, o tratamento sintomático e a alta com cuidados primários oportunos ou acompanhamento neurológico são razoáveis. No entanto, alguns pacientes com características preocupantes de alto risco (por exemplo, estado mental alterado, um novo déficit neurológico grave ou convulsão associada) devem ser internados para observação e consultas adicionais.

REFERÊNCIAS

UpToDate. Evaluation of the adult with nontraumatic headache in the emergency department (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-nontraumatic-headache-in-the-emergency-department?search=cefaleia&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=5). Acesso em: 15/11/2022.