INFORMAÇÕES GERAIS
Definição – A anemia é definida como uma redução em uma ou mais das principais medidas de glóbulos vermelhos obtidas como parte do hemograma completo: concentração de hemoglobina, hematócrito ou contagem de eritrócitos.
Baixa concentração de hemoglobina e/ou baixo hematócrito são os parâmetros mais utilizados para diagnosticar anemia, com os seguintes pontos de corte:
- Mulheres – Hemoglobina <11,9 g/dL (119 g/L) ou hematócrito <35 por cento
- Homens – Hemoglobina <13,6 g/dL (136 g/L) ou hematócrito <40 por cento
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Anamnese e exame físico – A história e o exame físico podem identificar características que aumentam a probabilidade de diagnósticos específicos. Vale a pena avaliar as seguintes situações:
- Medicamentos: Medicamentos subjacentes conhecidos mais comuns que causam anemia (Tabela).
| Tipo de anemia | Mecanismo(s) | Exemplos de medicamentos implicados |
|---|---|---|
| Falta de ferro | Irritação da mucosa gastrointestinal |
|
| Deficiência de vitamina B12 | Absorção prejudicada devido ao aumento do pH gástrico |
|
| Homeostase do cálcio alterada |
| |
| Inativação |
| |
| Deficiência de folato | Interferência no metabolismo do folato |
|
| Hemólise | Imunomediado |
|
| Estresse oxidativo |
| |
| Metemoglobinemia |
| |
| Microangiopatia trombótica |
| |
| Função da medula óssea prejudicada | Síntese de DNA prejudicada |
|
| Anemia sideroblástica |
| |
| Síndrome mielodisplásica |
|
- Histórico familiar: Doença falciforme ou talassemia.
- Causas da anemia adquirida.
- Práticas alimentares (por exemplo, dieta vegana carece de vitamina B12).
- Viagens (por exemplo, infecções parasitárias adquiridas).
- Infecções.
- Sangramento (menstruação intensa, melena).
- Cronicidade da anemia.
- Sintomas ou condições que sugerem hemólise: Urina escura; Icterícia; História dos cálculos biliares; Anemia com exposição a certos alimentos ou drogas (feijão fava, drogas oxidantes).
- Sintomas ou achados que sugerem doença renal ou hepática ou hiperesplenismo
- Rapidez com que os sintomas se desenvolveram (se presentes).
Apresentação clínica:
Perda sanguínea aguda – O diagnóstico da etiologia subjacente da anemia geralmente não é um desafio em um indivíduo com sangramento ou trauma gastrointestinal óbvio. Normalmente, o maior desafio é identificar e gerenciar o local específico do sangramento. Se um local anatômico óbvio de sangramento não puder ser identificado, avaliações adicionais para sangramento oculto são apropriadas.
O objetivo imediato do manejo é manter ou restaurar a perfusão tecidual e o fornecimento de oxigênio, apoiando o volume intravascular e a massa de glóbulos vermelhos. Isso pode exigir transfusões, incluindo o uso de um protocolo de transfusão maciça em alguns casos. Depois que o paciente estiver estabilizado, os estoques de ferro devem ser avaliados e o ferro substituído se estiver baixo. A ferritina sérica, se baixa, é um indicador confiável das reservas de ferro. A concentração sérica de ferro não é um indicador confiável das reservas de ferro porque pode aumentar agudamente por transfusão recente (devido à liberação de ferro de hemácias danificadas no produto transfundido).
Anemia congênita ou história familiar de anemia – Uma história de anemia ao longo da vida ou uma história familiar de anemia pode ser útil para chegar ao diagnóstico de uma síndrome hereditária/genética.
Mulheres na pré- menopausa – A deficiência de ferro é comum em mulheres em idade reprodutiva na pré-menopausa devido à menstruação e/ou gravidez. As hemácias são microcíticas em alguns indivíduos, mas podem ser normocíticas em pessoas com deficiência de ferro precoce ou leve.
Adultos mais velhos – A prevalência de anemia aumenta substancialmente em pacientes com mais de 60 anos. As principais causas de anemia em idosos incluem:
- Deficiências nutricionais em aproximadamente um terço.
- Doença renal ou anemia de doença crônica/inflamação.
- Causas inexplicáveis: Distúrbios clonais, como a síndrome mielodisplásica, podem ser responsáveis por uma proporção significativa de anemias inexplicáveis em idosos.
Má absorção/desnutrição – Várias causas específicas de diagnósticos de anemia ocorrem com maior frequência em indivíduos com desnutrição e/ou má absorção. Estes podem incluir deficiências de ferro, vitamina B12, folato e cobre, que podem ocorrer isoladamente ou simultaneamente. Em indivíduos com ingestão severamente reduzida devido à anorexia nervosa ou fome, a medula óssea é frequentemente afetada.
Doença sistêmica subjacente – A anemia crônica em pacientes com doenças sistêmicas pode refletir anemia de doença crônica/inflamação, particularmente em distúrbios associados a processos inflamatórios, como artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico (LES). A redução da hemoglobina é geralmente leve a moderada. As hemácias são tipicamente normocíticas, embora ocasionalmente possa haver um grau moderado de microcitose devido à eritropoiese com restrição de ferro. As condições subjacentes comumente associadas a condições crônicas e inflamação incluem:
- Câncer
- Doença renal crônica (pode estar associada à deficiência concomitante de eritropoietina)
- Condições reumatológicas
- Hipotireoidismo
- Infecções
Avaliação com base no análise do hemograma – Essas informações devem ser avaliadas e podem ajudar a direcionar os exames subsequentes, principalmente se houver indícios de diagnósticos potencialmente graves, não podem faltar, como os associados à pancitopenia.
Pancitopenia – Pancitopenia é a combinação de anemia, trombocitopenia e neutropenia (ou leucopenia). Os achados do esfregaço de sangue periférico são críticos na avaliação da pancitopenia Achados de particular preocupação que justificam o envolvimento do hematologista e o exame da medula óssea incluem:
- Pancitopenia grave.
- Blastos ou formas mieloides/linfoides imaturas, que sugerem leucemia aguda.
- Linfócitos anormais (células pilosas, grandes linfócitos granulares, prolinfócitos).
- Leucoeritroblastose
- Pancitopenia com hemólise ou trombose.
- Pancitopenia ou bicitopenia (anemia com leucopenia ou anemia com trombocitopenia) em um indivíduo mais velho com níveis normais de vitamina B12, folato e cobre.
Contagem de reticulócitos – A anemia também pode ser classificada com base na produção de reticulócitos. Essa abordagem é mais informativa quando a contagem de reticulócitos está muito diminuída ou muito elevada. A reticulocitose requer um funcionamento normal da medula óssea repleta de ferro, folato, cobalamina (vitamina B12) e cobre, e um rim funcionando normalmente que pode sentir uma diminuição na oferta de oxigênio e produzir um aumento compensatório na eritropoietina. Assim, uma contagem diminuída de reticulócitos sugere subprodução de glóbulos vermelhos (hemácias; supressão da medula óssea), e uma contagem aumentada de reticulócitos geralmente sugere hemólise ou perda de sangue. Se houver supressão da medula óssea e hemólise ou perda de sangue, a contagem de reticulócitos será inadequadamente baixa.
- Diminuição – A anemia com uma contagem de reticulócitos diminuída (ou inadequadamente baixa) pode ser devido a:
- Deficiência de ferro, vitamina B12, folato ou cobre;
- Medicamentos que suprimem a medula óssea;
- Distúrbios primários da medula óssea, incluindo síndrome mielodisplásica (SMD), mielofibrose ou leucemia;
- Sangramento muito recente (dentro de cinco a sete dias, antes da compensação da medula óssea).
- Aumento – A anemia com aumento da contagem de reticulócitos pode ser devido a:
- Hemólise;
- Reposição de deficiência de ferro, vitamina B12, folato ou cobre (fase inicial de recuperação);
- Recuperação do sangramento;
- Independentemente de outras causas de anemia, um aumento insuficiente na contagem de reticulócitos sugere que a função da medula óssea e/ou do rim está prejudicada.
Hemólise – A anemia hemolítica deve ser considerada quando há queda rápida da concentração de hemoglobina com aumento da contagem de reticulócitos na ausência de perda sanguínea. As Causas comuns de hemólise e anemia hemolítica em adultos são descritas na tabela:
| Causas não imunes |
| Hereditário |
| Deficiências enzimáticas (por exemplo, deficiências de G6PD, piruvato quinase, glicose-fosfato isomerase, 5′ nucleotidase) |
| Hemoglobinopatias (por exemplo, doença falciforme, talassemias, hemoglobinas instáveis) |
| Defeitos de membrana (por exemplo, esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária, estomatocitose hereditária) |
| Adquirido |
| Doença hepática |
| Hiperesplenismo |
| Infecções (por exemplo, malária, sepse clostridial) |
| Agentes oxidantes (por exemplo, nitritos, corantes de anilina) |
| Toxinas (por exemplo, chumbo, cobre, picadas de cobra e aranha) |
| Infusão de uma solução hipotônica |
| Anemia hemolítica microangiopática (por exemplo, estenose aórtica, vazamento de válvula protética) |
| Causas imunes |
| Anemia hemolítica autoimune quente |
| Hemólise imune induzida por drogas |
| Reações transfusionais (por exemplo, incompatibilidade ABO, aloanticorpos) |
Avaliação baseada no VCM – A avaliação da anemia usando o VCM é especialmente útil para anemia microcítica e macrocítica.
- Microcitose: Um VCM diminuído (geralmente <80 fL) reflete um defeito na síntese celular de hemoglobina. As causas são descritas a seguir:
- Deficiência de ferro
- Cadeias de globina diminuídas (talassemias)
- Heme diminuído (anemias sideroblásticas congênitas e envenenamento por chumbo).
- VCM muito baixo: A deficiência de ferro e a talassemia são as causas mais prováveis de um VCM muito baixo (<80 fL). O índice de Mentzer é útil para prever a probabilidade de traço de talassemia versus deficiência de ferro.
Todos os pacientes com anemia microcítica devem ter ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro/transferrina e concentrações de ferritina sérica medidas, com saturação de transferrina calculada. Os estudos de ferro identificaram deficiência de ferro (o diagnóstico mais provável de anemia microcítica) ou anemia por doença crônica, inflamação, na maioria dos casos.
- Macrocitose (VCM alto) – Um VCM aumentado (>100 fL) é tipicamente atribuído à maturação assíncrona da cromatina nuclear, embora outras causas também possam estar presentes.
- Anemia megaloblástica: A maturação megaloblástica pode ser devido às causas a seguir.
- Deficiência de vitamina B12
- Deficiência de folato
- Deficiência de cobre
- Síndrome mielodisplásica (SMD)
- Anemia aplástica
- Anemia Diamond Blackfan
- Drogas que interferem na síntese de DNA
- VCM normal – Anemia normocítica (VCM entre 80 e 100 fL) pode ser um desafio para avaliar. As causas incluem deficiências nutricionais precoces ou combinadas, causas multifatoriais, várias condições médicas crônicas, distúrbios clonais da medula óssea e outras causas de disfunção da medula óssea. Testes para deficiência de ferro, hemólise, distúrbios endócrinos e outros distúrbios podem ser apropriados, guiados pela idade do paciente e outras condições médicas.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Diagnostic approach to anemia in adults (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-anemia-in-adults?search=anemia%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#). Acesso em: 15/11/2022.