INFORMAÇÕES GERAIS
A avaliação secundária inclui uma história detalhada, um exame físico completo, mais eficiente, e estudos diagnósticos direcionados, esta etapa desempenha um papel crucial na prevenção de lesões perdidas. É realizada em todos os pacientes com trauma determinados como estáveis após a conclusão da avaliação primária.
ORGANIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO:
História – Questione qual o mecanismo da lesão, isso pode aumentar a suspeita de certas lesões. A equipe pré-hospitalar geralmente conhece informações importantes sobre o histórico da lesão. Ao ouvir a história, tenha em mente que as cenas de acidentes podem ser caóticas e nem todas as informações serão confiáveis. As informações relacionadas ao mecanismo a serem obtidas do pessoal pré-hospitalar incluem:
Trauma contuso:
- Uso do cinto de segurança.
- Deformação do volante.
- Implantação do airbag.
- Direção do impacto.
- Distância ejetada do veículo.
- Altura de queda.
Trauma penetrante:
- Tipo de arma de fogo, Tipo de lâmina.
- Distância da arma de fogo.
- Número de tiros ouvidos.
Informe-se também sobre os medicamentos do paciente, alergias e histórico médico e cirúrgico. O uso de medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários é cada vez mais comum e aumenta o risco de hemorragia interna em pacientes com trauma, portanto, essas informações não podem deixar de ser coletadas.
Uma história de doença mental, incluindo pensamentos ou tentativas de suicídio, pode ser significativa, particularmente no cenário de acidentes automobilísticos isolados ou quedas de altura, que podem ser tentativas de suicídio inicialmente não reconhecidas. O conhecimento do abuso de álcool ou drogas pode ajudar a detectar ou prevenir a abstinência durante a internação hospitalar.
Pacientes idosos – Suponha que os pacientes idosos envolvidos no trauma tenham sofrido uma lesão significativa, mesmo que pareçam estar bem. O paradoxo dos pacientes idosos com trauma é que sua fisiologia e intervenções médicas podem mascarar e exacerbar a gravidade das lesões. Os medicamentos são apenas um exemplo: os betabloqueadores podem mascarar os efeitos do choque suprimindo a taquicardia, enquanto a varfarina e outros anticoagulantes aumentam o risco de hemorragia grave.
EXAME FÍSICO
Cabeça e face – Inspecione e palpe toda a estrutura óssea da cabeça e face. As lacerações do couro cabeludo são facilmente perdidas visualmente, mas muitas vezes encontradas pela palpação. Observe qualquer sinal sugestivo de fratura da base do crânio (por exemplo, hemotímpano). A equimose retroauricular (sinal de Battle) e periorbital (olhos de guaxinim) também são indicativas de fratura da base do crânio, mas geralmente não aparecem até pelo menos 24 horas após a lesão. Procure hematomas do septo nasal.
Pescoço – Inspecione e palpe todo o pescoço em busca de sinais de lesão.
Tórax – Preste atenção especial ao esterno e às clavículas. Lesões nesses locais são muitas vezes perdidas, e fraturas desses ossos sugerem a presença de outras lesões, inclusive de estruturas intratorácicas. A auscultação cuidadosa pode detectar um pequeno hemotórax, pneumotórax ou derrame pericárdico. Os critérios NEXUS-Chest podem ser usados para determinar se a imagem do tórax é necessária em um adulto após trauma fechado.
Abdômen – Inspecione o abdome e os flancos quanto a lacerações, contusões (por exemplo, sinal do cinto de segurança) e equimoses; palpar para sensibilidade e rigidez.
Reto e geniturinário – Inspecione o períneo em busca de sinais de lesão. Tradicionalmente, o toque retal era considerado parte essencial do exame físico para todos os pacientes traumatizados. No entanto, a sensibilidade do exame para lesões da medula espinhal, pelve e intestino é pobre, e resultados falsos positivos e negativos são comuns. Assim, o desempenho de rotina é desnecessário e geralmente inútil. O exame é justificado nos casos em que há suspeita de lesão uretral ou lesão retal penetrante.
Musculoesquelético – Inspecione e palpe todo o comprimento de todas as quatro extremidades procurando áreas de sensibilidade, deformidade ou amplitude de movimento diminuída. Também avalie e documente o estado neurovascular de cada extremidade. Manipule todas as articulações consideradas ilesas tanto passiva quanto ativamente para verificar sua integridade; imobilize e solicite radiografias de qualquer área com suspeita de fratura.
A síndrome compartimental pós-traumática é uma importante fonte de morbidade do paciente. Dor crescente, compartimentos tensos e dor com alongamento passivo dos músculos contidos no compartimento devem levar à medição imediata das pressões intracompartimentais.
Inspecione e palpe a pelve. Equimose sobre a pelve ou sensibilidade ao longo do anel pélvico garante diagnóstico por imagem. Os achados do exame (por exemplo, instabilidade) ou estudos de imagem consistentes com ruptura do anel pélvico indicam a necessidade de imobilização pélvica e avaliação ortopédica imediata.
Neurológico – O estado neurológico do paciente com trauma pode mudar drasticamente ao longo do tempo (por exemplo, devido aos efeitos de um hematoma subdural em expansão). Faça uma avaliação detalhada da função sensório-motora das extremidades e repita a Escala de Coma de Glasgow (ECG) do paciente sempre que necessário.
Pele – Observe atentamente as áreas onde as lesões podem passar despercebidas, como couro cabeludo, dobras axilares, períneo e, principalmente em pacientes obesos, dobras abdominais. Não negligencie o exame das costas, prega glútea e couro cabeludo posterior.
EXAMES ADICIONAIS:
Radiografias simples – São usadas durante a avaliação secundária principalmente para avaliar a coluna, a pelve e as extremidades quanto a fraturas, luxações e corpos estranhos.
Tomografia computadorizada, incluindo TC de corpo inteiro – Na pendência de mais pesquisas, não se recomenda a tomografia computadorizada abrangente em pacientes sem alterações significativas no estado mental, os estudos de imagem devem ser realizados seletivamente com base na avaliação clínica e no mecanismo da lesão. Embora a tomografia computadorizada de corpo inteiro possa melhorar os resultados após certos traumas de alto risco, como explosões, colisões de veículos motorizados em alta velocidade e quedas de grandes alturas, é uma ferramenta que não deve ser usada indiscriminadamente. Lembre-se que no paciente instável, a TC geralmente é adiada.
ANALGESIA E SEDAÇÃO: Pacientes feridos sentem dor. Não deixe de fornecer analgesia e sedação apropriadas, se necessário. Agentes de ação curta, como fentanil e midazolam, são geralmente preferidos para evitar efeitos hemodinâmicos adversos, mas requerem monitoramento e administração mais frequentes.
REFERÊNCIAS
UpToDate. Initial management of trauma in adults – Secondary evaluation and management (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?search=trauma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1929825). Acesso em: 19/09/2022.