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Acidente vascular encefálico

INFORMAÇÕES GERAIS

Definição – Define-se acidente vascular encefálico (ou vascular cerebral – AVC) como um déficit neurológico agudo durando mais de 24 horas, de etiologia cerebrovascular. É dividido em AVE isquêmico (causado por oclusão ou estenose vascular) e AVE hemorrágico (causado por ruptura vascular, resultando em hemorragia intraparenquimatosa e/ou subaracnoide). O AVE isquêmico corresponde a 87% de todos os casos de AVE, ao passo que o AVE hemorrágico intraparenquimatoso corresponde a cerca de 10% e a hemorragia subaracnoide a 3%.

A avaliação subaguda e de longo prazo e o manejo de pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral incluem fisioterapia e testes para determinar a etiologia precisa do evento, de modo a prevenir a recorrência. A gestão aguda difere. Os objetivos imediatos incluem minimizar a lesão cerebral, tratar complicações médicas e avançar para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas do paciente.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

A perda súbita da função cerebral focal é a característica central do início do acidente vascular cerebral isquêmico. Outras condições além da isquemia cerebral podem apresentar-se de forma semelhante. Pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral podem apresentar outras condições médicas graves. A avaliação inicial requer uma avaliação rápida, mas ampla.

Os objetivos na fase inicial incluem:

  • Garantir a estabilidade médica, com atenção especial às vias aéreas, respiração e circulação;
  • Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam contribuindo para o problema do paciente;
  • Determinar se os pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo são candidatos à terapia trombolítica intravenosa ou trombectomia endovascular;
  • Investigar a base fisiopatológica dos sintomas neurológicos do paciente.

O tempo é essencial na avaliação hiperaguda de pacientes com AVC. A história, o exame físico, a glicose sérica, a saturação de oxigênio e uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste são suficientes na maioria dos casos para orientar a terapia aguda.

Ausência ou indisponibilidade de quaisquer testes adicionais não precisa ser motivo para adiar a terapia se indicado de outra forma.

Vias aéreas, respiração e circulação – Avaliar os sinais vitais e garantir a estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Pacientes com consciência diminuída ou disfunção bulbar podem ser incapazes de proteger suas vias aéreas, e aqueles com pressão intracraniana aumentada devido a hemorragia, isquemia vertebrobasilar ou isquemia bi-hemisférica podem apresentar vômitos, diminuição do drive respiratório ou obstrução muscular das vias aéreas. A hipoventilação, com consequente aumento do dióxido de carbono, pode levar à vasodilatação cerebral e elevar a pressão intracraniana.

Intubação – Necessária para restaurar a ventilação adequada e proteger as vias aéreas da aspiração. Monitorar a saturação de oxigênio em qualquer caso. Os pacientes hipóxicos devem receber oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio >94%. Não suplementar com oxigênio e não administrar rotineiramente a pacientes não hipóxicos com AVCi agudo.

História e exame físico – Estabelecer o tempo de início dos sintomas do AVC isquêmico para iniciar tratamento com trombólise intravenosa e trombectomia endovascular.

Não é possível informar o tempo de início confiável?
Considerar como início dos sintomas a última vez que o paciente foi considerado normal ou no estado neurológico inicial . Para iniciar a trombólise intravenosa (menos de 4,5 horas do início dos sintomas) ou trombectomia mecânica (menos de 24 horas do início dos sintomas), a história precisa ser precisa, mas rápida; as contraindicações ao tratamento trombolítico devem ser avaliadas

Considerar outros distúrbios diferenciais: convulsões, síncope, enxaqueca, hipoglicemia, hiperglicemia ou toxicidade de drogas podem mimetizar isquemia aguda. Casos com complicações: combinação de sinais focais e alteração do nível de consciência.

Importante – Investigar insulinoterapia ou uso de agentes hipoglicemiantes orais, histórico de epilepsia, overdose ou abuso de drogas ou trauma recente. Perguntar se o paciente toma medicamentos anticoagulantes.

Diagnosticar uma hemorragia intracerebral (HIC) ou hemorragia subaracnóidea (HSA): A presença de cefaleia de início agudo e vômitos favorecem o diagnóstico de HIC ou HSA em comparação com um acidente vascular cerebral tromboembólico, enquanto o início abrupto da função cerebral prejudicada sem sintomas focais favorece o diagnóstico de HAS. Neuroimagem precoce com TC ou ressonância magnética (RM) é fundamental.
Importante: avaliar e estabilizar as funções fisiológicas vitais antes de enviar o paciente para um estudo de imagem.

Exame físico:

  • Cabeça:Sinais de trauma. Uma laceração da língua pode sugerir uma convulsão;
  • Pescoço e regiões retro orbitárias: sopros vasculares e palpação de pulsos no pescoço, braços e pernas para avaliar sua ausência, assimetria ou frequência irregular;
  • Ausculta cardíacapara descartar sopros;
  • Ausculta pulmonar: sons respiratórios anormais, broncoespasmo, sobrecarga de líquidos ou estridor;
  • Pele: sinais de endocardite, êmbolos de colesterol, púrpura, equimoses ou evidência de cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos, principalmente se não houver histórico confiável;
  • Extremidades: evidências de êmbolos arteriais sistêmicos, isquemia distal, celulite e trombose venosa profunda(avaliar possibilidade de que o paciente esteja recebendo tratamento anticoagulante);
  • Fundoscopia: Se houver êmbolos de colesterol ou papiledema.

Suspeita de queda? Imobilizar o pescoço e solicitar avaliação radiográfica para evidência de trauma grave.

Avaliação neurológica:

Escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), composta por 11 itens (Escala disponível em tabela 4 ) somando uma pontuação total de 0 a 4; <5 para AVC leve, 5 a 9 para AVC moderado e ≥10 para AVC grave podem ser razoáveis.

Achados primordiais para diagnóstico de AVE: paresia facial, desvio/fraqueza do braço e fala anormal (uma combinação de disartria e itens de linguagem derivados do NIHSS)

Estudos laboratoriais imediatos:

  • TC cerebral sem contraste ou ressonância magnética cerebral;
  • Glicose no sangue da ponta do dedo;
  • Saturação de oxigênio;
  • Outros testes imediatos para avaliação de AVE:
  • Angiografia por TC de cabeça e pescoço com perfusão por TC ou angiografia por RM com imagem ponderada em difusão (DWI), com ou sem imagem ponderada por RM de perfusão (PWI), para pacientes que podem ser elegíveis para trombectomia mecânica nos 6 a 24 anos -janela de hora;
  • RM com DWI, para identificar pacientes com AVC ao acordar ou tempo de início de AVC desconhecido que têm lesões positivas em DWI, mas negativas em recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR), sugerindo início dentro de 4,5 horas e elegibilidade para trombólise intravenosa;
  • Eletrocardiograma (isso não deve atrasar a TC cerebral sem contraste);
  • Hemograma completo incluindo plaquetas;
  • Troponina;
  • Tempo de protrombina e razão normalizada internacional (INR);
  • Tempo de tromboplastina parcial ativado;
  • Tempo de coagulação da ecarina, tempo de trombina ou ensaio de atividade do fator Xa direto apropriado se for conhecido ou suspeito que o paciente está tomando inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa e é candidato a terapia trombolítica intravenosa.

A terapia trombolítica para AVEi agudonão deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados dos estudos hematológicos, a menos que o paciente tenha recebido anticoagulantes ou haja suspeita de anormalidade hemorrágica ou trombocitopenia. O único teste obrigatório antes do início da trombólise intravenosa é a glicemia.

Exames solicitados para pacientes selecionados:

  • Eletrólitos séricos, nitrogênio ureico, creatinina; testes de função hepática;
  • Tela de toxicologia; Nível de álcool no sangue;
  • Teste de gravidez em mulheres com potencial para engravidar;
  • Gasometria arterial se houver suspeita de hipóxia;
  • Radiografia de tórax se houver suspeita de doença pulmonar;
  • Punção lombar se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea e a TC de crânio for negativa para sangue; **Observação: a punção lombar impede a administração de trombólise intravenosa, embora a trombólise não deva ser administrada se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea como causa dos sintomas;
  • Eletroencefalograma se houver suspeita de convulsões;
  • Radiografia de tórax, urinálise e hemoculturas são indicadas se houver febre.
  • Tipografía sanguínea, caso seja necessário para transfusões para reverter uma coagulopatia se a HIC estiver presente.
  • Obter peso corporal: para limitar os erros de dosagem de medicamentos, particularmente para o uso de trombólise intravenosa com alteplase ou tenecteplase.

Neuroimagem – Necessário para excluir hemorragia; avaliar o grau de lesão cerebral e identificar a lesão vascular responsável pelo déficit isquêmico.

Estudos cardíacos – O eletrocardiograma (ECG) é importante para detectar sinais de isquemia cardíaca aguda concomitante.

Monitoramento cardíaco por pelo menos as primeiras 24 horas após o início do AVC isquêmico para procurar fibrilação atrial (FA) ou flutter atrial.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Líquidos – Solução salina isotônica sem dextrose é o agente de escolha para reposição de fluido intravascular e terapia de fluido de manutenção. Evitar o excesso de água livre; fluidos hipotônicos podem exacerbar o edema cerebral no acidente vascular cerebral agudo. Evitar líquidos com glicose, que podem exacerbar a hiperglicemia.

Hipoglicemia – Pode causar déficits neurológicos focais simulando um AVC, e a hipoglicemia grave sozinha pode causar lesão neuronal. Verificar glicemia e corrigir rapidamente a glicose sérica baixa (<60 mg/dL [3,3 mmol/L]) na primeira oportunidade.

Hiperglicemia – Nível de glicose no sangue > 126 mg/dL (> 7,0 mmol/L), é comum em pacientes com AVCi agudo. Atingir concentrações séricas de glicose na faixa de 140 a 180 mg/dL (7,8 a 10 mmol/L).

Avaliação da deglutição: Avaliar antes de administrar medicamentos orais ou alimentos. Fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia por aspiração.

**Observe que a aspirina , se e quando indicada, pode ser administrada por via retal.

Posição da cabeça e do corpo – Risco de pressão intracraniana elevada e aspiração, e à presença de doença cardiopulmonar comórbida.

Alinhar a cabeça com o corpo e elevar a cabeceira da cama a 30 graus, na fase aguda do AVC existe risco de qualquer um dos seguintes problemas:

  • Pressão intracraniana elevada (isto é, hemorragia intracerebral, edema cerebral >24 horas após o início do AVC em pacientes com infarto isquêmico grande);
  • Aspiração (por exemplo, aqueles com disfagia e/ou consciência diminuída);
  • Descompensação cardiopulmonar ou dessaturação de oxigênio (por exemplo, aqueles com doença cardíaca e pulmonar crônica).

Febre – Pode ocorrer em pacientes com infecção primária do sistema nervoso central, como meningite, empiema subdural, abscesso cerebral e endocardite infecciosa.

Tratamento – A fonte da febre deve ser investigada e tratada, e antitérmicos devem ser usados ​​para baixar a temperatura em pacientes

Pressão arterial no acidente vascular cerebral isquêmico agudo – O efeito hipertensivo considera-se bom ao início súbito do AVC, porém é transitório, pois a pressão arterial cai até 20/10 mmHg em 10 dias.

A pressão arterial deve ser estabilizada e mantida igual ou inferior a 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas após o tratamento trombolítico.

Para pacientes com AVCi que não são tratados com terapia trombolítica, a pressão arterial não deve ser tratada de forma aguda, a menos que a hipertensão seja extrema (PA sistólica > 220 mmHg ou pressão arterial diastólica > 120 mmHg), ou o paciente tenha doença coronariana isquêmica ativa, insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Quando o tratamento é indicado, sugere-se uma redução cuidadosa da pressão arterial em aproximadamente 15% durante as primeiras 24 horas após o início do AVC.

É razoável iniciar ou reiniciar medicamentos anti-hipertensivos durante a hospitalização para pacientes com pressão arterial >140/90 mmHg que estejam neurologicamente estáveis, a menos que haja contraindicação. É importante ressaltar que pacientes com estenoses de grandes artérias extracranianas ou intracranianas a PA deve ser diminuída gradualmente de 7 a 14 dias após acidente vascular cerebral isquêmico, pois algum grau de elevação da pressão arterial pode ser necessário para manter o fluxo sanguíneo cerebral.

Escolha do agente anti-hipertensivo – Diretrizes de consenso sugerem labetalol intravenoso , nicardipina e clevidipina como agentes anti-hipertensivos de primeira linha se a terapia farmacológica for necessária na fase aguda, pois permitem a titulação rápida e segura para a pressão arterial meta.

O nitroprussiato intravenoso deve ser considerado uma terapia de segunda linha. Devem ser evitados medicamentos que possam causar um declínio prolongado ou abrupto da pressão arterial.

Pressão arterial no acidente vascular cerebral hemorrágico agudo – Tanto na hemorragia intracerebral (HIC) quanto na hemorragia subaracnóidea (HAS), a abordagem do controle da pressão arterial deve levar em conta os potenciais benefícios (por exemplo, redução de sangramento adicional) e riscos (por exemplo, redução da perfusão cerebral) de redução da pressão arterial.

Terapia aguda:

Manejo do AVC isquêmico – Para pacientes elegíveis com AVC isquêmico agudo, a trombólise intravenosa é a terapia de primeira linha, desde que o tratamento seja iniciado dentro de 4,5 horas do início dos sintomas ou o último tempo conhecido como bom (ou seja, na linha de base neurológica) .

A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com AVCi agudo devido a uma grande oclusão de artéria na circulação anterior que podem ser tratados dentro de 24 horas do início dos sintomas ou o último tempo conhecido, independentemente de receber terapia trombolítica intravenosa para o mesmo evento de acidente vascular cerebral isquêmico.

As complicações ou recorrência do acidente vascular cerebral, incluem:

  • Terapia antitrombótica com aspirina iniciada dentro de 48 horas do início do AVC;
  • Profilaxia para trombose venosa profunda e embolia pulmonar;
  • Terapia antitrombótica na alta;
  • Redução de lipídios com terapia de alta intensidade com estatinas;
  • Redução da pressão arterial após a fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico; o controle da pressão arterial na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico é discutido acima.

Para pacientes com fibrilação atrial que têm um grande infarto, transformação hemorrágica sintomática ou hipertensão mal controlada, geralmente é recomendado suspender a anticoagulação oral por uma a duas semanas.

Terapia com estatina – Para pacientes com AVCi agudo, iniciar ou continuar o tratamento com estatina assim que os medicamentos orais puderem ser usados ​​com segurança.

ISRSs – Para pacientes com hemiparesia, mas sem depressão após acidente vascular cerebral isquêmico, recomenda-se o início precoce ISRSs para melhorar a recuperação motora e reduzir a dependência.

Tratamento neuroprotetor – Ainda não tem estudo suficiente demonstrando a necessidade de determinar se esses tratamentos são seguros e eficazes para o AVC isquêmico agudo.

Prevenção de Complicações:

Problemas médicos agudos e subagudos comuns associados ao acidente vascular cerebral incluem:

  • Infarto do miocárdio;
  • Insuficiência cardíaca;
  • Disfagia;
  • Pneumonia por aspiração;
  • Infecção do trato urinário;
  • Trombose venosa profunda;
  • Embolia pulmonar;
  • Desidratação;
  • Desnutrição;
  • Pressionar feridas;
  • Complicações ortopédicas e contraturas;
  • Delirium.

REFERÊNCIAS

UptoDate. Initial assessment and management of acute stroke (Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke?search=accidente%20vascular%20encealico&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1). Acesso em: 01/12/2022.

weber.takaki